Izvješće o provedenom savjetovanju - Savjetovanje o Nacrtu nacionalnog programa opskrbe Republike Hrvatske lijekovima proizvedenim iz ljudske plazme 2023. - 2026.

Redni broj
Korisnik
Područje
Komentar
Status odgovora
Odgovor
1 Hrvatski savez za rijetke bolesti NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE Poštovani, Hrvatski savez za rijetke bolesti okuplja preko 1200 individualnih članova oboljelih od rijetkih bolesti i članova njihovih obitelji te 33 neprofitne organizacije koje djeluju za dobrobit oboljelih od rijetkih bolesti. Budući da je korištenje lijekova iz plazme, posebno imunoglobulina, važan dio terapije za dio oboljelih od rijetkih bolesti, a nedostatak lijekova može životno ugroziti živote pacijenata, želimo istaknuti važnost i podržati uređenu opskrbu lijekovima iz plazme te njihovu dostatnost. Ovim putem podržavamo stručno mišljenje prof. dr. sc. Branimir Anića kao i prijedloge svih drugih stručnjaka i organizacija pacijenata kojima je cilj omogućiti odgovarajuće količine lijekova iz plazme za pacijente koji boluju od rijetkih bolesti. S poštovanjem, Hrvatski savez za rijetke bolesti Primljeno na znanje Prijedlog Nacionalnog plana za jedan od ciljeva ima povećanje prikupljanja plazme te posljedično veće dostupnosti lijekova iz plazme i to prije svega kroz mogućnost prikupljanja plazme plazmaferezom u transfuzijskim centrima i osposobljavanje vlastite proizvodnje lijekova od lokalno prikupljene plazme što je i medicinski opravdano.
2 Hrvatska udruga leukemija i limfomi (HULL) NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE Hrvatska udruga leukemija i limfomi (HULL) okuplja oboljele od hematoloških bolesti. Korištenje lijekova iz plazme, posebno imunoglobulina, je važan dio terapije za značajan broj pacijenata s leukemijama i limfomima. Mnogi bolesnici s leukemijama i limfomima imaju, zbog bolesti i liječenja, manjak vlastitih imunoglobulina i česte infekcije. Njima redovito davanje imunoglobulina smanjuje rizik pojave infekcija, potrebe za prijemom u bolnicu i primjenom antibiotika pa i smrti od infekcije. Budući da svaki poremećaj u opskrbnom lancu izravno ugrožava živote pacijenata, iznimno smo zainteresirani da Hrvatska ima sigurnu i uređenu opskrbu lijekovima iz plazme. Nažalost, takvi poremećaji u Hrvatskoj su se već događali, a potražnja za lijekovima iz plazme na svjetskoj razini stalno raste što unosi dodatnu zabrinutost. Zato predlažemo da se Nacionalnim programom opskrbe Republike Hrvatske lijekovima proizvedenim iz ljudske plazme 2023-2026. urede i dodatna pitanja s ciljem postizanja: 1) Sigurnosti opskrbe pacijenata lijekovima iz ljudske plazme 2) Adekvatne dostupnosti lijekova iz ljudske plazme za sve pacijente, vodeći računa o optimalnim mogućnostima kliničkog liječenja 3) Uspješnih, održivih i uravnoteženih sustava dobrovoljnog darivanja krvi i dobrovoljnog darivanja plazme koji će u potpunosti zadovoljavati transfuzijske potrebe pacijenata za krvnim pripravcima te za lijekovima iz plazme Naši pacijenti su svjesni da humanost naše populacije iskazana kroz dobrovoljno davanje krvi u velikoj mjeri njima omogućuje da u konačnici prime životno važan lijek. Međutim, količine dostupne plazme za preradu u lijekove koje preostanu iz dobrovoljne darovane krvi niti u jednoj zemlji svijeta nisu dovoljne za osiguranje dovoljnih količina lijekova iz plazme. Uz to, projekcije pokazuju da bi Europa već sada trebala povećati prikupljanje plazme za čak 67% kako bi zadovoljila sve veću potražnju za imunoglobulinima, koja kontinuirano raste zbog poboljšane dijagnostike i širenja terapijskih indikacija. Primjeri srednjoeuropskih zemalja koje već niz godina uspješno provode programe zasebnog prikupljanja plazme koji rezultiraju dovoljnim količinama domicilne plazme i lijekova iz plazme za vlastitu populaciju mogu biti putokaz Republici Hrvatskoj u pronalaženju adekvatnog modela, imajući u vidu potrebe naših pacijenata i za krvnim pripravcima i lijekovima iz plazme. Zabrinuti smo što se u poglavlju 6.3. kao jedna od mjera koja treba dovesti do prikupljanja dovoljnih količina plazme spominje racionaliziranje potrošnje lijekova iz plazme. Pacijentima treba omogućiti da redovno primaju potrebnu i adekvatnu terapiju i ne dovoditi ih u situaciju gdje ih bilo kakva racionalizacija može ugroziti i pogoršati ishode liječenja. Liječnici specijalisti trebaju imati mogućnost ordiniranja adekvatne terapije bez restrikcija, a takve restrikcije ni u kom slučaju ne mogu imati utjecaj na povećanje količina plazme. Baš suprotno, mi smo svjesni da se do većih količina plazme, a posljedično i do veće dostupnosti lijekova, može doći prvenstveno ako se prikupi više plazme. Smatramo da se Nacionalni program treba bazirati prvenstveno na tome. Stoga u potpunosti podržavamo prijedloge koje je koje je u sklopu ovog javnog savjetovanja iznijela Protein Plasma Therapeutics Association (PPTA), a koji imaju za cilj omogućiti provedbu namjenskih programa plazmafereze za prikupljanje plazme koja je kritičan i nezamjenjiv biološki polazni materijal za proizvodnju lijekova iz plazme, a posljedično osigurale odgovarajuće količine lijekova iz plazme za pacijente koji boluju od leukemije i limfoma. Dražen Vincek, predsjednik HULL-a Primljeno na znanje Nacionalnim planom su obuhvaćene sve tri točke predložene od uvažene HULL. Upravo se predviđa osiguravanje sigurnosti opskrbe i dostupnost lijekova iz plazme kroz razvoj vlastitih proizvodnih kapaciteta iz lokalno prikupljene plazme kao i postupno povećanje prikupljanja plazme. Pri tome je nužno pristupiti oprezno kako se ne bi narušio postojeći sustav dobrovoljnog prikupljanja krvi. U Nacionalnom planu u t. 6.3. se navodi da je potrebna racionalizacija „koja neće biti na štetu pacijenta“ te u tom smislu racionalizacija ne znači restrikciju za pacijenta u potrebi za lijekom.
3 CSABA DOHOCZKY NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 7. ZAKLJUČAK Komentar HDFEZ: U studiji isplativosti uspostave frakcioniranja plazme i proizvodnje lijekova iz plazme u Imunološkom zavodu koju predlažemo treba tvrdnju o "regionalnom centru za preradu plazme" postaviti samo kao jednu od teza i ispitati koliko je ona izgledna i financijski održiva. Naime, bez jasnih podataka o količinama raspoložive plazme za frakcioniranje kojom "ciljane" države raspolažu, bez informacija o modelima prikupljanja plazme i eventualno već ugovorenim ugovornim frakcioniranjima plazme treba biti vrlo oprezan u tvrdnji kako centar može imati regionalni karakter. Pri tome treba voditi računa da na razini struke koja se bavi preradom plazme postoji prevladavajuće mišljenje kako ne samo u Europi i nego i u svijetu već postoji dovoljno kapaciteta za preradu plazme te da je ključno pitanje Europe stoga i Hrvatske osiguranje značajno veće količine prikupljene plazme kako bismo smanjili izloženost i ovisnost o uvozu (primarno iz SAD-a). Budući da se u Europi od 1990.-ih naovamo broj pogona za frakcionaciju prepolovio (s 42 na 19), a pritom se prosječan kapacitet po pogonu u istom razdoblju povećao s 287 tisuća na čak 1,4 milijuna litara, vrlo je jasan trend konsolidacije kao što je i broj ugašenih pogona za frakcioniranje ili obustavljenih projekata. Zbog kompleksnog ciklusa proizvodnje lijeka i plazme i visokih ulaznih troškova ključ ekonomičnosti i profitabilnosti proizvodnje je u iskorištavanju ekonomije opsega kao posljedica korištenja plazme kao polaznog materijala za proizvodnju cijele palete lijekova iz plazme (veća utilizacija plazme). Stoga ponovno skrećemo pažnju da najveći fokus ovog Programa treba biti na značajnom povećanju prikupljenih količina plazme kako bi se uopće moglo razmatrati daljnje korake. Treba imati na umu da u susjednoj Mađarskoj postoji čak 45 centara za prikupljanje plazme (privatnih), dok ih je u Austriji 19. U obje zemlje nalaze se veliki pogoni za frakcioniranje - Austriji se nalaze dva najveća pogona za frakcioniranje plazme u svijetu s ukupnim kapacitetom od 4 milijuna litara s planovima za proširenje. Ekonomski doprinosi ovih centara za prikupljanje i preradu plazme su izuzetno veliki, ali u pozadini je zakonodavni okvir koji omogućuje i privatnim tvrtkama da vode vlastite centre za prikupljanje plazme i da donatorima daju određene kompenzacije. Prvi takav centar u Europi otvoren je u Austriji još 1964. godine. Ne treba podsjećati da je Imunološki zavod također dugi niz godina provodio dobro uhodani program plazmafereze, financijski simbolično kompenzirajući dobrovoljne davatelje plazme. Sve ranije navedeno treba uzeti u obzir pri osmišljavanju optimalnog održivog modela za Hrvatsku. Primljeno na znanje Primljeno na znanje.
4 CSABA DOHOCZKY NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.4. Nabava lijekova u RH : prioriteti, upravljanje i financijska održivost Komentar HDFEZ: Propisivanje lijekova i određivanje indikacije za svakog pojedinog bolesnika treba odrediti propisivač - stručnjak za terapijsko područje (klinički imunolog, pedijatar, hematolog, neurolog itd.) sukladno stručnim preporukama Referentnih centara Ministarstva zdravstva za pojedine grupe bolesti te terapijskim smjernicama za pojedine bolesti europskih/svjetskih stručnih društava. Indikacije za propisivanje lijeka određene su dozvolom za stavljanje u promet koju je dalo nadležno regulatorno tijelo (EMA/HALMED). Uvjete za financiranje propisanog lijeka u pojedinim indikacijama određuje se listama lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. U javnozdravstvenom sustavu RH zdravstvene ustanove moraju nabavljati lijekove sukladno propisima (Zakon o javnoj nabavi) vodeći računa i o praksi Suda EU da se ne favoriziraju lijekovi proizvedeni iz plazme prikupljene u toj državi članici (vidi presudu u predmetu C‑296/15). Uvrštenje lijeka na liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje je također zakonski reguliran proces stoga je bespredmetan zahtjev predlagatelja da lijekovi proizvedeni iz plazme moraju ispuniti mjerila za stavljanje na listu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje jer taj uvjet je već osiguran. Plaćanje lijekova iz ljudske plazme u javnozdravstvenom sustavu RH je regulirano odredbama lista lijekova HZZO-a te važećih ugovora sklopljenih temeljem Zakona o zdravstvenom osiguranju između pojedine zdravstvene ustanove i HZZO-a, stoga je način plaćanja iz bolničkih i izvan bolničkih limita već reguliran i osiguran. Primljeno na znanje Lijekovi proizvedeni iz plazme domicilnih darivatelja, za razliku od onih porijeklom iz plazme davatelja iz drugih dijelova svijeta, imaju prednost obzirom na sastav prirodnih antitijela u krvi/plazmi kao odgovor na prokuženost stanovništva lokalno, prirodno i prisutnim patogenima. Potencijalno prisutni patogeni u krvi darivatelja s jednog geografskog područja, razlikuju i po vrsti, ali i genotipski od onih s drugog geografskog područja. U populaciji darivatelja krvi pojavnost biljega za krvlju prenosive zarazne bolesti u Republici Hrvatskoj je relativno niska (HBV 0,0050%, HCV 0,0015% i sifilis 0,0025%), što dokazuje visok sigurnosni profil domaćih krvnih pripravaka, a time i plazme za frakcioniranje (Izvješće o radu transfuziološke službe u 2020.g.: Rezultati potvrdnog testiranja ID NAT i serološkog testiranja).
5 CSABA DOHOCZKY NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.3.  Prikupljanje dovoljnih količina plazme Komentar HDFEZ: Mjere za provedbu s ciljem prikupljanja dovoljnih količina plazme su iste kao i u Nacionalnom planu donesenom 2019. godine. Ciljano povećanje količine plazme nije ostvareno, a količina plazme za frakcioniranje je već dugi niz godina otprilike ista. Smatramo da "bonificiranje slobodnim danom" nije realno jer se radi o modelu prebacivanja troškova na poslodavce za što bi bilo nužno dobiti podršku poslodavaca kroz izmjene Zakona o radu. Zemlje EU u zakonodavstvo imaju ugrađeno načelo dobrovoljnog i neplaćenog darivanja u skladu sa člankom 3. Povelje EU-a o temeljnim pravima, kojim se zabranjuje komercijalizacija ljudskog tijela. Međutim, zemlje su se prilagodile načelu „financijske neutralnosti” koje je preporučio Odbor za bioetiku Vijeća Europe (Vodič za provedbu načela zabrane korištenja ljudskog tijela i njegovih dijelova od živih ili preminulih darivatelja u cilju stjecanja financijske koristi). Uz to, države samodostatne u količini prikupljene plazme uvele su regulirani sustav monetarne kompenzacije za neugodnosti i troškove donatora (npr. nadoknada putnih troškova ili fiksni iznos vezan uz satnicu prosječne plaće kao nadoknada izgubljenog vremena), što se pokazalo posebno učinkovitim, budući da u odnosu na darivanje krvi plazmafereza traje puno duže (60-90 min u odnosu na 10-20 minuta kod darivanja krvi), može joj se pristupati češće, što za sobom povlači i veće troškove i neugodnosti. To je u skladu i s važećom EU Direktivom o krvi (EU Direktiva 2004/23/EZ) i principom dobrovoljne neplaćene donacije. I Imunološki zavod je nekada, u vrijeme dok je provodio plazmaferezu do 2013., imao takav sustav monetarne kompenzacije davatelja za troškove povezane s davanjem plazme (tada u iznosu od 150 kuna). Dakle, ne radi se o plaćanoj kupovini plazme, nego o kompenzaciji za troškove i neugodnosti povezane s darivanjem. Npr. u Češkoj osoba može donirati plazmu svakih 14 dana, u Austriji svaka tri, a u Njemačkoj svaka dva dana, ali je ukupni godišnji broj donacija ograničen na maksimalno 50, odnosno 60. To od donatora zahtijeva pažljivo planiranje i integraciju potrebnog vremenskog intervala za donaciju u njegov dnevni raspored. Primljeno na znanje U analizi prikupljanja plazme u periodu od 2019.-2022. mora se uzeti specifičnost doba pandemije COVID-19. Tijekom pandemije sve razvijene zemlje EU su imale probleme sa dostatnim zalihama svih krvnih pripravaka! Darivanje krvi i krvnih sastojaka mora počivati na četiri poznata načela. Slobodni dani za darivanje regulirani su Zakonom o radu.
6 CSABA DOHOCZKY NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6. AKCIJSKI PLAN Komentar HDFEZ: Što se tiče strukture Akcijskog plana, predlažemo promjenu redoslijeda potpoglavlja tako da na prvom mjestu pod 6.1. bude potpoglavlje "Prikupljanje dovoljnih količina plazme" (trenutno na 6.3.), jer je prikupljanje dovoljnih količina plazme preduvjet za što učiniti s njom. Zatim pod 6.2. staviti "Pokretanje frakcioniranja/prerade plazme u RH" (trenutno 6.1.). Pritom sugeriramo promjenu naslova potpoglavlja u "Što učiniti s plazmom za frakcioniranje" ukoliko pokretanje frakcioniranja u Imuloškom zavodu tijekom razdoblja na koje se ovaj Program odnosi nije izgledno. Budući da to potpoglavlje jedino nema raspisane mjere za provedbu, iako je pokretanje frakcioniranja u Imunološkom zavodu navedeno kao jedan od ciljeva Programa, predlažemo kao jednu od mjera za provedbu uvrstiti: "izrada studije isplativosti koja će obuhvatiti financijsku analizu troškova uspostave frakcioniranja plazme i proizvodnje lijekova iz plazme u Imunološkom zavodu te procjenu modela A i B sa ciljem opravdanosti, provedivosti i financijske isplativosti za zdravstveni sustav RH." Budući da iz sadržaja Programa zaključujemo da u proteklih pet godina nije provedena niti mjera "izrade studije isplativosti za model B" jer je preslikana iz Nacionalnog plana 2020.-2023., smatramo da svaka daljnja odluka u pravcu promjene sadašnjeg modela upravljanja plazmom mora biti utemeljena u studiji zdravstvene ekonomike, uz konzultaciju medicinske i ekonomske struke te uz široko provedenu javnu raspravu kako bi se pacijentima osigurala pravedna i učinkovita zdravstvena zaštita i zajamčilo efikasno trošenje javnih proračunskih resursa. Primljeno na znanje Pokretanje frakcioniranja/prerade plazme u Republici Hrvatskoj jedan od glavnih ciljeva Nacionalnog plana te se isto želi naglasiti.
7 CSABA DOHOCZKY NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 2. UVOD Komentar HDFEZ: Navodi se kako se nacionalni modeli opskrbe lijekovima iz plazme mogu sažeti na “model ugovorne frakcionacije” i “model samodostatnosti”. Iako je tendencija predlagatelja na sažet način donijeti pregled modela opskrbe lijekovima iz plazme, ovakvo pojednostavljenje ima značajnih manjkavosti. Svođenje modela samodostatnosti samo na situaciju u kojoj pojedina zemlja ima "nacionalni pogon za frakcionaciju" smatramo pogrešnim. Ukoliko se "nacionalni pogon za frakcionaciju" odnosi na pogon koji je u javnom vlasništvu, tada bi od europskih zemalja u model samodostatnosti ulazila jedino Francuska. Pri tome treba imati na umu da je Francuska po prikupljenim količinama plazme za frakcioniranje daleko od potrebnih količina (od potrebnih 2,5 milijuna litara prikupi se cca 827 tisuća litara što čini samo 33% potrebnih količina plazme za samodostatnost). Među državama u kojima je isključivo javni sektor ovlašten prikupljati plazmu (kroz transfuzijske centre) nema niti jednog primjera ostvarene samodostatnosti u potrebnim količinama plazme za frakcioniranje. Ukoliko se pak "nacionalni pogon" odnosi na postojanje pogona za frakcionaciju u pojedinoj nacionalnoj državi, bio on i u privatnom vlasništvu, brojke govore da većina članica EU nema pogone u vlastitoj zemlji (nalaze se u samo 10 od 27 država). Trenutno ni jedna članica EU ispod 5 milijuna stanovnika nema pogon za frakcioniranje. Prema podacima kojima raspolažemo, od 19 aktivnih pogona za frakcioniranje plazme u EU, 17 su u vlasništvu privatnih biofarmaceutskih tvrtki, dok su samo 2 (u Francuskoj) u vlasništvu javne tvrtke. Brojem stanovnika najmanje zemlje u kojima se nalaze centri za frakcioniranje su Austrija (duga tradicija i velike količine prikupljene plazme), Mađarska (velike količine prikupljene plazme), Švedska (uključuje preradu plazme iz cijele Skandinavije) i Belgija (ugovorno frakcioniranje plazme iz Belgije, Nizozemske i drugih tržišta). Većina tzv. “manjih država” koje raspolažu s određenom količinom plazme za frakcioniranje imaju model ugovornog frakcioniranja, koji ništa manje ne jamči kvalitetu, sigurnost, kontinuitet i pouzdanost opskrbe, nego postojanje pogona za frakcioniranje u javnom vlasništvu. Stoga je pogrešno model samodostanosti svoditi na postojanje odnosno izgradnju nacionalnih pogona za frakcioniranje kada države proklamirane ciljeve samodostatnosti ostvaraju na različite načine, prvenstveno modelom prikupljanja dovoljnih količina plazme, dok se u proizvodnji lijekova vode financijski najoptimalnijim rješenjima. Treba istaknuti da je uspostava nacionalnog pogona za frakcioniranje dugotrajan, skup i neizvjestan poduhvat s vrlo visokim troškovima. Zbog toga i puno bogatije države koje raspolažu s puno većim količinama plazme prelaze na model ugovornog frakcioniranja (nedavni primjer Belgije i Nizozemske) ili zajedno s nekim predstavnicima industrije razvijaju javno privatno partnerstvo (Kanada, Egipat...), u slučaju da je potencijal prikupljenih količina značajan. Primljeno na znanje U promijenjenim i promjenjivim geopolitičkim uvjetima Republika Hrvatska će odlučiti o modelu koji će jamčiti zdravstvenu zaštitu svojih građana.
8 Branimir Anić NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE Poštovani, komentar podnosim kao pročelnik Zavoda za kliničku imunologiju i reumatologiju Klinike za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta KBC-a Zagreb koji rješenjem Ministarstva zdravstva od 13. siječnja 2023. djeluje kao Referentni centar Ministarstva zdravstva za primarne imunodeficijencije odraslih; kao predsjednik Hrvatskoga reumatološkog društva pri Hrvatskome liječničkom zboru; te kao liječnik, znanstvenik i predavač koji se bavi primjenom bioloških lijekova među kojima su i lijekovi iz plazme, odnosno imunoglobulini kao najzastupljeniji unutar te skupine. Usuđujem se reći da se na Zavodu za kliničku imunologiju i reumatologiju KBC-a Zagreb vjerojatno nalazi najveća koncentracija znanja i iskustva u primjeni lijekova iz ljudske plazme u RH, budući da vodimo brigu o najvećem broju pacijenata koji su životno vezani za liječenje imunoglobulinima (primarne imunodeficijencije), te imunoglobuline primjenjujemo u liječenju pacijenata sa sekundarnim imunodeficijencijama kao i kod onih u čijem se liječenju oni primjenjuju kao imunomodulatori. Dakako, svjestan smo šire primjene ovih lijekova u hematološkoj, onkološkoj, pedijatrijskoj i neurološkoj praksi što samo ukazuje na njihovu stratešku važnost. Stoga s velikim interesom pratim sve procese vezane uz regulativu i proizvodnju ovih lijekova, što čini sadržaj ovog nacrta Nacionalnog programa opskrbe RH lijekovima proizvedenim iz ljudske plazme 2023.-2026. Ovim putem želim ukazati na određene nedostatke nacrta Programa, posebice Akcijskog plana te podnosim sljedeće prijedloge za poboljšanja: Točka 6.3. Akcijskog plana nosi naziv „Prikupljanje dovoljnih količina plazme”, a jedna od tri mjere za provedbu je „racionalizacija potrošnje krvnih pripravaka i lijekova iz plazme”. Smatram da predložena mjera ne ostvaruje glavni cilj, a to je prikupljanje dovoljnih količina plazme za proizvodnju lijekova. Iako je u uvodu poglavlja pojašnjeno da bi racionalizacija potrošnje krvnih pripravaka i lijekova iz plazme „dovela do smanjenja pritiska na ubrzanu potrebu prikupljanja velikih količina plazme postupkom plazmafereze”, to smatram potpuno pogrešnim. Ne vidim nikakvu uzročno-posljedičnu vezu kako bi smanjena ili „racionalizirana” primjena lijekova iz plazme dovela do „smanjenja pritiska na ubrzanu potrebu prikupljanja velikih količina plazme postupkom plazmafereze”. Ovakva mjera postoji i u Nacionalnom planu 2019.-2022. godine. Budući da u tom razdoblju nije došlo do povećanja količina prikupljene plazme niti uvođenja plazmafereze ne vidim kako bi „racionaliziranje” potrošnje lijekova rezultiralo povećanjem raspoložive plazme za proizvodnju lijekova. Štoviše, smatram da je izostanak pritiska za ubrzanom potrebom prikupljanja velikih količina plazme postupkom plazmafereze doveo do toga da količina raspoložive plazme dugi niz godina stagnira bez ikakvih pomaka. U tom smislu, predlagatelju preporučujem redefiniranje modela prikupljanja plazme u RH, vodeći se modelima i iskustvima najuspješnijih europskih zemalja po količinama prikupljene plazme postupkom plazmafereze, posebice zemalja koje su nam geografski i kulturološki blizu te imaju slično nasljeđe i organizaciju zdravstvenog sustava kao i Hrvatska, poput Mađarske, Austrije ili Češke. Također, izražavam neslaganje s konceptom „racionalizacije potrošnje lijekova iz plazme”. Smatram da potrebu za lijekovima iz plazme (indikaciju za primjenu) trebaju odrediti isključivo liječnici specijalisti odgovarajuće grane te težeći što boljim ishodima liječenja. Po mom mišljenju, svi pacijenti bi trebali imati neograničen pristup lijekovima iz plazme unutar stručno prihvaćenih indiakcija. Svako administrativno ograničavanje u smislu racionalizacije liječenja bilo bi kontraproduktivno i nije u interesu zdravlja pacijenata. S tim u vezi su i pokazatelji o godišnjoj potrošnji imunoglobulina po stanovniku pri čemu je Hrvatska bitno ispod prosjeka EU, dapače u donjoj je skupini država članica EU. Stoga predlažem izradu specifičnih kliničkih smjernica pri Referentnim centrima Ministarstva zdravstva koje bi uključivala vodeće stručnjake medicinske struke koji koriste lijekove iz plazme u kliničkoj praksi vodeći se smjernicama stručnih društava europske i svjetske razine za optimalnu primjenu lijekova iz plazme. Nadalje, u istoj točki navodi da su „transfuzijski centri i stručna društva Hrvatskoga liječničkog zbora obvezni izraditi kliničke smjernice za racionalnu primjenu plazme u transfuzijskom liječenju kao i lijekova iz plazme te organizirati edukaciju svih zdravstvenih radnika”. Smatram ovu mjeru spornom iz sljedećih razloga: 1. Transfuzijski centri (TC) te kolege transfuziolozi ne sudjeluju u proizvodnji, primjeni niti kliničkom liječenju pacijenata lijekovima iz ljudske plazme. Transfuzijski centri nisu kompetentni procijenjivati racionalne količine korištenja lijekova iz plazme s obzirom na to da većina potreba za intravenskim imunoglobulinom (IVIG) u RH dolazi od strane liječnika specijalista kliničke imunologije, reumatologije, hematologije, onkologije, neurologije i pedijatrije (prema podacima prikupljenima od strane RC MZ RH za PID. Transfuzijski centri kompetentni su komentirati količinu prikupljene plazme i njezinu kvalitetu, no u praksi ne sudjeluju u proizvodnji lijekova, liječenju bolesnika plazmom ni lijekovima od plazme niti imaju doticaj s pacijentima kojima su potrebni lijekovi iz ljudske plazme. Stoga bih predložio da se za provedbu navedenog cilja, tj. izradu specifičnih kliničkih smjernica, osnuju radne skupine pri nadležnim Referentnim centrima Ministarstva zdravstva koje bi uključivale vodeće stručnjake medicinske struke koji koriste lijekove iz plazme u kliničkoj praksi. 2. U istoj odredbi navodi se da su uz transfuzijske centre u izradi smjernica obavezna sudjelovati i stručna društva Hrvatskoga liječničkog zbora (HLZ). Smatram da je propisivanje bilo kakvih obaveza za stručna društva HLZ-a problematično zbog toga štoje riječ o neovisnoj udruzi u kojoj je članstvo u HLZ-u dobrovoljno i neobavezno. Nadalje, na taj način mnogi stručnjaci bili bi izostavljeni iz procesa jer ne sudjeluju u radu stručnih društava. Konačno, određene specijalističke struke imaju stručna društva i izvan HLZ-a (npr. kardiolozi ili pulmolozi). Primjećujem da ista ovakva odredba postoji i u Nacionalnom planu opskrbe Republike Hrvatske lijekovima proizvedenim iz ljudske plazme 2019.-2022. i da do sada nije provedena stoga predlažem da se preformulira prema gore predloženom. U istoj podtočki 6.3., opisuje se metodologija prikupljanja i motiviranja darivatelja plazme te ciljevi za količinu prikupljene plazme u narednom razdoblju do 2026. godine. Podržavam ambiciozne ciljeve od 60 tisuća litara do 2026. godine što bi predstavljalo gotovo utrostručenje plazme raspoložive za proizvodnju lijekova, ali izražavam skepsu prema izvedivosti Programom utvrđenih ciljeva koristeći navedene postojeće mjere. Smatram da su RH potrebni drugi načini motiviranja, privlačenja i zadržavanja darivatelja plazme od onih trenutno predviđenih te da su potrebni drugi modeli prikupljanja plazme budući da dosadašnje metode nisu dalo rezultate. Navedeno je, prema mom mišljenju, posljedica činjenice da je u postojećem sustavu primarna briga i fokus transfuziologa bila osiguranje krvnih pripravaka, a ne plazme za proizvodnju lijekova. S poštovanjem, prof. dr. sc. Branimir Anić, dr. med. specijalist internist, uži specijalist klinički imunolog, uži specijalist reumatolog Pročelnik Zavoda za kliničku imunologiju i reumatologiju Voditelj RC MZ RH za primarne imunodeficijencije odraslih Primljeno na znanje U Nacionalnom planu u t. 6.3. se navodi da je potrebna racionalizacija „koja neće biti na štetu pacijenta“ te u tom smislu racionalizacija nije istovjetno restrikciji. Korisna bi bila izrada specifičnih kliničkih smjernica koja bi uključivala vodeće stručnjake medicinske struke primjenjujući najbolje prakse i standarde. U analizi prikupljanja plazme u periodu od 2019.-2022. mora se uzeti specifičnost doba pandemije. Prilikom izrade smjernica o primjeni lijekova dobivenih iz plazme neophodan angažman liječnika koji ih primjenjuju, transfuziolozi u sklopu specijalističko usavršavanja imaju zajedničko internističko deblo 2 godine i konkretno u praksi sudjeluju u prikupljanju plazme, proizvodnji i primjeni lijekova (svježa zamrznuta plazma, krioprecipitat), liječenju bolesnika svježom zamrznutom plazmom i imaju jako veliki doticaj s pacijentima kojima su potrebni lijekovi iz ljudske plazme. Iskustva Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu KBC Osijek u kojem se iz područja hemostaze i liječenja pacijenata s prirođenim i stečenim poremećajima educiraju kolege raznih specijalnosti iz različitih zdravstvenih ustanova, npr. KBC Zagreb, Sestre Milosrdnice, itd.
9 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 7. ZAKLJUČAK PPTA svesrdno podržava težnju da se preispitaju načini opskrbe plazmom i lijekovima iz plazme za hrvatske pacijente. PPTA vidi benefite za cjelokupni sustav koji se mogu realizirati kroz pružanje potpore od strane privatnog sektora koja proizlazi iz njegovog 60-godišnjeg iskustva u suradnji sa subjektima javnog sektora, kako bi pomogla - kao prvi korak - modernizaciji postojećih objekata (prikupljanje plazme) u Hrvatskoj, te istražila daljnje modele suradnje. Na temelju opsežne stručnosti i iskustva PPTA preporučuje sljedeće: ⦁ poduzeti konkretne radnje za podizanje razine prikupljanja plazme i poboljšanje pristupa pacijenata lijekovima iz plazme; ⦁ uvesti najučinkovitiji model prikupljanja plazme u kojem javni i privatni subjekti zajedno rade na prikupljanju plazme; ⦁ uvesti diferencirani sustav kompenziranja za darivatelje pune krvi i darivatelje plazme (razlikovanje u benefitima). Primljeno na znanje Predlagač pozdravlja inicijativu i predlaže otvaranje stalnog dijaloga u nastojanju da se nađe rješenje koje će povećati količine prikupljene plazme, a na način koji neće ugroziti povezane sustave dobrovoljnog davalaštva te po postignutom konsenzusu uvoditi ciljane promjene.
10 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.3.  Prikupljanje dovoljnih količina plazme Komentar PPTA na skladištenje plazme: Na temelju iskustva članica PPTA-e, kapacitet od 200% plazme prikupljene posljednjih godina u skladištu nije neophodan. Sadašnji model malih komora u svakom centru i povremenih isporuka frakcionatoru čini se učinkovitijim. Sredstva se mogu preusmjeriti na unapređenje rada centara za plazmaferezu. Primljeno na znanje Prijedlog ne uzima u obzir centralizirano prikupljanje i potrebu karantene.
11 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.3.  Prikupljanje dovoljnih količina plazme PPTA prima na znanje ciljeve za postupno povećanje prikupljene količina plazme za frakcionaciju tj. 25%-tno povećanje na godišnjoj razini i rokove te predlaže daljnje razmatranje i procjenu stvarnih potreba, koje bi mogle biti veće od onih koje su ovdje navedene. Primljeno na znanje Primljeno na znanje.
12 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.3.  Prikupljanje dovoljnih količina plazme Komentar PPTA: Smjernice o ograničenju učestalosti doniranja trebaju se temeljiti na najnovijim medicinskim i znanstvenim dokazima. Sadašnji prijedlog o ograničenju broja donacija plazme na 8 puta godišnje nema znanstvenu argumentaciju i temelji se samo na ekonomskom interesu poslodavaca. Stoga bi drugi načini naknade, kao što je fiksni dodatak, bili primjereniji. Primljeno na znanje Pravilniku o tehničkim zahtjevima predložen je maksimalan broj darivanja plazme do 25 puta godišnje.
13 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.3.  Prikupljanje dovoljnih količina plazme Komentar PPTA: Primjeri i iskustva zemalja EU u kojima i javni i privatni sektor djeluju u prikupljanju plazme pokazali su da je moguće osigurati značajno povećanje razine prikupljanja plazme bez ugrožavanja sustava davanja pune krvi. Naprimjer, Češka je 2007. uvela model koegzistencije javnog i privatnog sektora omogućivši otvaranje privatnih centara za plazmaferezu. Od tada darivatelji plazme primaju kompenzaciju ili u obliku odbitka od poreza na dohodak ili u obliku paušalnog iznosa koji je ograničen na 12 € po donaciji i namijenjen je pokrivanju troškova darivatelja (vezano za minimalnu plaću). Dok su razine prikupljanja plazme znatno porasle u narednim godinama, to nije ugrozilo darivanje pune krvi. Izvor: Goretzki A., Prandzioch-Goretzki B. (2021) Plasma, life depends on it Report on plasma donations and using plasma derivatives in Poland, stranica 40. Dostupno na: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/landingi-editor-uploads/y4LGgAcy/Plasma_life_depends_on_it.pdf Nadalje, objavljeni godišnji izvještaji češkog Ministarstva zdravstva o aktivnostima transfuzijske službe i banaka krvi dodatno potvrđuju samo manje oscilacije u darivanjima pune krvi, dok darivanja plazme stalno rastu. Izvor: Ministerstvo zdravotnictví České republiky, Zpráva o činnosti zařízení transfuzní služby za rok 2021 https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-a-krevnich-bank-za-rok-2021/. Izvještaji po godinama dostupni na: https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-a-krevnich-bank-za-rok-2021/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-a-krevnich-bank-za-rok-2020/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-a-krevnich-bank-za-rok-2019/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-a-krevnich-bank-za-rok-2018/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-a-krevnich-bank-za-rok-2017/¨ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-za-rok-2016/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-za-rok-2015/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-za-rok-2014/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-za-rok-2013/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-za-rok-2012/ https://www.mzcr.cz/zprava-o-cinnosti-zarizeni-transfuzni-sluzby-za-rok-2011/ https://www.uzis.cz/sites/default/files/knihovna/36_11.pdf https://www.uzis.cz/sites/default/files/knihovna/50_10.pdf https://www.uzis.cz/sites/default/files/knihovna/39_09.pdf https://www.uzis.cz/index.php?pg=record&id=1132 https://www.uzis.cz/index.php?pg=record&id=1101 Primljeno na znanje Predlagač pozdravlja inicijativu i predlaže otvaranje stalnog dijaloga u nastojanju da se nađe rješenje koje će povećati količine prikupljene plazme, a na način koji neće ugroziti povezane sustave dobrovoljnog davalaštva.
14 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 6.3.  Prikupljanje dovoljnih količina plazme Komentar PPTA: Sve kliničke smjernice trebale bi se usredotočiti na optimalnu, a ne na racionalnu upotrebu lijekova iz plazme, a takvi bi okviri trebali biti potkrijepljeni dokazima o kliničkim dobrobitima. Izvor: Kluszczynski T, Eitel N. (2023) Appropriate use of Immunoglobulins. Vintura Available: https://www.vintura.com/news/green-paper-appropriate-use-of-immunoglobulins/ Primljeno na znanje Racionalno je optimalno, a ne restriktivno.
15 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.2. Republika Hrvatska Komentar PPTA: U usporedbi s prosjekom EU, potrošnja imunoglobulina u Hrvatskoj i dalje je jedna od najnižih. Podaci MRB-a u Goretzki A., Prandzioch-Goretzki B. (2021.) Plasma, life depends on it Report on plasma donations and using plasma derivatives in Poland. Dostupno na: https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/landingi-editor-uploads/y4LGgAcy/Plasma_life_depends_on_it.pdf Što se tiče godišnje potrošnje IVIGa (196 kg) i količini od 240 kg kao ciljanoj vrijednosti, predlažemo za orijentaciju uzeti potrošnju drugih država regije srednje i istočne Europe. Ukoliko se za primjer uzme Austrija s 8 milijuna stanovnika koja ima godišnju potrošnju od 1000 kg IVIGa, uz dodatnih 200 kg za supkutanu primjenu, uz takav standard primjene u slučaju Hrvatske godišnja potrebu iznosila bi 500-600 kg imunoglobulina, odnosno malo više nego dvostruko od sada projiciranih količina. Primljeno na znanje Primljeno na znanje.
16 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi U 2020. ovisnost EU-a o plazmi iz SAD-a porasla je s 30% na 40%. MRB je procijenio da je 2022. samodostatnost EU-a ponovno neznatno porasla, uglavnom zbog većih količina komercijalno prikupljenje plazme. Izvor: podaci Market Research Bureau (2023.). Dostupno: https://marketingresearchbureau.com/wp-content/uploads/2023/05/MRB_EU_SOHO_Figures1.pdf?msg_pos=2 Primljeno na znanje Primljeno na znanje.
17 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi Komentar PPTA: Što se tiče financijske kompenzacije za donore, treba napomenuti da Vodič za tumačenje Odjela za bioetiku DH BIO Vijeća Europe o načelu zabrane financijske dobiti za tvari ljudskog podrijetla predviđa sljedeće: Zemlje smiju davati kompenzaciju donorima za njihovo sudjelovanje u donacijama putem naknada po fiksnoj stopi; zemlje utvrđuju uvjete za takvu naknadu u nacionalnom zakonodavstvu, uključujući određivanje gornje granice. Dakle, kompenzacija za vrijeme i neugodnosti vezane uz donaciju kompatibilna je s istaknutim etičkim smjernicama o donacijama, vidjeti Nuffield Council on Bioethics (link: https://www.nuffieldbioethics.org/assets/pdfs/Human-bodies-donation-report.pdf) i Council of Europe Committee on Bioethics (DH-BIO, link: https://rm.coe.int/guide-for-the-implementation-of-the-principle-of-prohibition-of-financ/16807af9a3#:~:text=The%20principle%20applies%20to%20any,of%20the%20purpose%20of%20donation.&text=Tissues%20of%20Human%20Origin%20states,financial%20gain%20or%20comparable%20advantage%E2%80%9D.). Primljeno na znanje Primljeno na znanje.
18 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi PPTA predlaže dopunu teksta: "U većini zemalja EU učestalost davanja plazme za frakcioniranje kreće se od 20 do 60 puta godišnje. Na primjer, u Austriji do 50 donacija, u Mađarskoj do 45 donacija godišnje, a u Njemačkoj je gornja granica postavljena na 60 donacija godišnje. U Češkoj je dopušteno donirati svakih 14 dana s maksimalnom količinom donacije od 25 litara godišnje, što čini otprilike 20-23 donacije godišnje." Izvor: Kluszczynski T. Et al., Key Economic and Value Considerations for Plasma-Derived Medicinal Products (PDMPs) in Europe, 2020. Dostupno na: https://www.vintura.com/en/life-science-consulting/publications/white-paper-key-economic-value-considerations-plasma-derived-medicinal-products-pdmps-europe/ Primljeno na znanje Ovakvo navođenje u tekstu nije potrebno.
19 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 3. CILJEVI Komentar PPTA: Smatramo da bi se ovaj cilj Programa mogao preformulirati kako bi se osiguralo da je znanstveno ispravan na temelju najnovijih dokaza koji upućuju na to da se najbolja razina zaštite omogućuje IgG-ima sa širokim rasponom antigenskih svojstava. Za više pojedinosti pogledajte komentar iznad koji se tiče izjave da plazma lokalnog porijekla ima prednosti u odnosu na onu prikupljenu drugdje. Primljeno na znanje Lijekovi proizvedeni iz plazme domicilnih darivatelja, za razliku od onih porijeklom iz plazme davatelja iz drugih dijelova svijeta, imaju prednost obzirom na sastav prirodnih antitijela u krvi/plazmi kao odgovor na prokuženost stanovništva lokalno, prirodno i prisutnim patogenima. Potencijalno prisutni patogeni u krvi darivatelja s jednog geografskog područja, razlikuju i po vrsti, ali i genotipski od onih s drugog geografskog područja. U populaciji darivatelja krvi pojavnost biljega za krvlju prenosive zarazne bolesti u Republici Hrvatskoj je relativno niska (HBV 0,0050%, HCV 0,0015% i sifilis 0,0025%), što dokazuje visok sigurnosni profil domaćih krvnih pripravaka, a time i plazme za frakcioniranje (Izvješće o radu transfuziološke službe u 2020.g.: Rezultati potvrdnog testiranja ID NAT i serološkog testiranja).
20 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 2. UVOD Molimo primite na znanje da postojeća tvornica LFB-a u Francuskoj izvodi ugovorno frakcioniranje, dok bi nova tvornica u Arrasu trebala postati operativna 2024. i trebala bi frakcionirati uglavnom plazmu iz Francuske te LFB-ovu plazmu iz drugih zemalja u Europi koje dozvoljavaju kompenzaciju donora te LFB-ovu plazmu iz SAD-a. Što se tiče Nizozemske i Belgije, bivši proizvođač iz javnog sektora Sanquin transformirao se u privatnu tvrtku Prothya BioSolutions i poslujući u tim zemljama, frakcionira domaću nizozemsku plazmu, ali ne i domaću belgijsku plazmu, te za druge zemlje obavlja ugovorno frakcioniranje. Primljeno na znanje Primljeno na znanje.
21 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE Poštovani, Vlahović grupa podnosi komentar u ime međunarodne asocijacije Plasma Protein Therapeutics Association (PPTA). PPTA je strukovna udruga koja predstavlja prikupljatelje i proizvođače lijekova dobivenih iz plazme (PDMP), pozdravlja Nacrt programa i planove Ministarstva zdravstva da preispita i poboljša pristup lijekovima dobivenim iz plazme za pacijente. Uz stalno rastuću potražnju za lijekovima iz plazme, otprilike 7-9% godišnje, europske će se zemlje suočiti s povećanom potrebom za ovim lijekovima nužnim za liječenje svojih pacijenata od niza rijetkih bolesti i kritičnih zdravstvenih stanja. Trenutno se EU oslanja na SAD za 40% uvoza plazme kako bi zadovoljila potrebe pacijenata. Stoga je ključni trenutak za poduzimanje potrebnih radnji u ponovnoj procjeni i poboljšanju postojećeg ekosustava prikupljanja plazme u Hrvatskoj. Iskustvo je pokazalo da se potražnja za plazmom za frakcioniranje ne može zadovoljiti plazmom dobivenom iz pune krvi niti u jednoj zemlji na svijetu. Nacrt programa s pravom priznaje da neke europske zemlje, posebice Austrija, Češka, Njemačka i Mađarska, koje kombiniraju javne i privatne modele prikupljanja plazme, prikupljaju četiri puta više plazme namijenjene za proizvodnju lijekova koji spašavaju živote i doprinose s približno 50% ukupne količine plazme raspoložive za frakcioniranje a koja je prikupljena u Europi. Stoga pozivamo Ministarstvo da razmotri nove pristupe darivanju plazme koji bi se trebali temeljiti na primjerima najbolje prakse iz drugih europskih zemalja i fokusirati se na prelazak s isključivo javnog sustava darivanja plazme na model koegzistencije javne i privatne mreže darivanja plazme. U ovom javnom savjetovanju, PPTA podnosi niz posebnih komentara na predloženi dokument i želi potaknuti Ministarstvo zdravstva da razmotri uključivanje specifičnih radnji u Nacrt Nacionalnog programa koje bi osigurale da se u zemlji prikupi više plazme namijenjene frakcioniranju. PPTA ostaje na raspolaganju za razmjenu dodatnih informacija i najboljih praksi iz dugogodišnjeg iskustva naših članica u Austriji, Češkoj, Mađarskoj i Njemačkoj. Primljeno na znanje Predlagač pozdravlja inicijativu i predlaže otvaranje stalnog dijaloga u nastojanju da se nađe rješenje koje će povećati količine prikupljene plazme, a na način koji neće ugroziti povezane sustave dobrovoljnog davalaštva. Isključivo darivanje plazme ne temelju četiri načela (dobrovoljnost, anonimnost, besplatnost, solidarnost) unutar ovlaštene zdravstvene ustanove.
22 HRVATSKA UDRUGA ZA SMANJENJA ŠTETA PO ZDRAVLJE NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE Zbog nedovoljnog prikupljanja, posljedično neće biti dovoljno lijekova pripremljenih iz plazme prikupljene u Hrvatskoj (zbog postojanja regionalnih razlika u imunološkom profilu davatelja). Rizik neliječenja pacijenata zbog nekorištenja adekvatnih pripravaka (vrsta i količina) donosi štetu po ishode liječenja, s posljedičnim povećanjem troškova liječenja. Na to ukazuju podaci o godišnjoj potrošnji imunoglobulina po stanovniku pri čemu je Hrvatska znatno ispod prosjeka EU, u skupini država članica EU s najmanjom potrošnjom. Predlažemo uvođenje novih model prikupljanja plazme u Republici Hrvatskoj poput onih uspješnih u EU (Austrija, Mađarska, Njemačka, Češka) jer postojeći model rezultira prikupljanjem nedovoljnih količina plazme za proizvodnju imunobioloških lijekova iz domicilne plazme s posljedičnim štetama po zdravlje, ishode bolesti uz povećanje troškova zbog kupovanja pripravaka proizvedenih od plazme prikupljene pretežito u SAD. Primljeno na znanje Nacionalnim planom se predviđa osiguravanje sigurnosti opskrbe i dostupnost lijekova iz plazme kroz razvoj vlastitih proizvodnih kapaciteta iz lokalno prikupljene plazme kao i postupno povećanje prikupljanja plazme. Pri tome je nužno pristupiti oprezno kako se ne bi narušio postojeći sustav dobrovoljnog prikupljanja krvi.
23 CSABA DOHOCZKY NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE U ime Hrvatskog društva za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva (HDFEZ) podnosim komentar: Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva (HDFEZ) je vodeće stručno društvo u RH za izradu farmakoekonomskih studija, studija zdravstvene ekonomike (studije isplativosti, cost benefit studije, studije utjecaja na proračun itd.) i studija procjene zdravstvenih tehnologija. Cilj udruge, koja je osnovana 2008. godine je promicanje farmakoekonomike i ekonomike zdravstva u Hrvatskoj te primjena ekonomskih metoda u procesima donošenja odluka o raspodjeli resursa zdravstvenog sustava, kako bi se društvu osigurala pravedna i učinkovita zdravstvena zaštita. Iz te pozicije HDFEZ je pažljivo analizirao ovaj dokument te u nastavku podnosi primjedbe i prijedloge na pojedine dijelove Programa. Opći komentar HDFEZ-a je da se radi o aktu koji će imati velike implikacije na ekonomiku hrvatskog zdravstvenog sustava, s potencijalom da ti učinci budu još i značajno veći, bilo u pozitivnom ili u negativnom smislu, ovisno o konačnom sadržaju koji će biti usvojen od strane Ministarstva, a da je pritom vidljivo kako je ekonomska dimenzija analize nedovoljno duboko zahvatila tržišne realitete prikupljanja plazme i proizvodnje lijekova iz plazme. Uvidom u dokument, koji je u javnom savjetovanju i njegovom usporedbom s važećim Nacionalnim planom donesenim 2019. godine, vidljivo je da nema novih mjera koje bi omogućile prikupljanje dovoljnih količina plazme u Republici Hrvatskoj. Očito je da su prikupljene količine u prethodnom planskom razdoblju nedovoljne (što predlagatelji dokumenta i sami navode) i Republika Hrvatska udovoljava trenutno oko 40% samodostatnosti za proizvodnju lijekova iz plazme. Ostatak potrošnje (60%), podmiruje se uvozom od proizvođača imunoglobulinskih lijekova koji prikupljaju plazmu od davatelja iz drugih geografskih područja (SAD). Uzimajući u obzir nepobitnu činjenicu da je broj bolesti, uključujući imunodeficijencije, neurološke bolesti i autoimuna stanja, liječenih intravenskim Imunoglobulinima (IgG) u porastu, posljedično raste i potreba za upotrebu gotovih lijekova dobivenih iz plazme. Predlagatelj dokumenta i sam navodi da je potrebno prikupiti više od 50.000 litara plazme za frakcioniranje na godišnjoj razini, što je najmanje dvostruko više od današnjih količina. Ciljano povećanje količine prikupljanje plazme mjerama iz prethodnog planskog razdoblja nije ostvareno, a količina plazme za frakcioniranje stagnira. Stoga je nužno uvesti nove modele prikupljanja plazme u Republiku Hrvatsku kakvi postoje u uspješnim zemljama EU (primjeri Mađarske, Austrije, Češke, Njemačke). Prema podacima Europske komisije (EU Commission-EU overview of the landscape of blood and plasma /Creative Ceutical report revised by the Commission to include stakeholders’ comments) Republika Hrvatska zaostaje u prikupljanju krvi i plazme u odnosu na navedene zemlje koje i u slučaju davanja krvi imaju na 1000 stanovnika 24,1 davatelja (Mađarska), 47,8 davatelja (Austrija), 25,9 davatelja (Češka), 35,7 (Njemačka) dok Hrvatsku ima 15,8 aktivnih davatelja krvi na 1000 stanovnika. Navedeni podaci ukazuju na nužnost uvođenja efikasnijeg modela prikupljanja plazme i krvi u Republici Hrvatskoj. Dodatno, predložene mjere u Nacionalnom planu zadržavanjem postojećeg zakonskog ograničenja u prikupljanju plazme onemogućit će Imunološkom zavodu da nakon pokretanja aktivnosti samostalno provodi prikupljanje plazme od davatelja, kao što je činio u prošlosti. Nužno je izmjenama članka 135. Zakona o zdravstvenoj zaštiti omogućiti osnivanje zdravstvene ustanove/trgovačkog društva za obavljanje zdravstvene djelatnosti prikupljanja plazme za frakcioniranje unutar i izvan mreže javne zdravstvene službe. Uz izmjene Zakona o zdravstvenoj zaštiti nužno je da Ministarstvo zdravstva donese odgovarajuće izmjene Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti kojima će se odrediti minimalni uvjeti u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti prikupljanja plazme kojima moraju udovoljavati zdravstvene ustanove, zdravstveni radnici koji obavljaju zdravstvenu djelatnost u privatnoj praksi te trgovačka društva koja obavljaju djelatnost prikupljanja plazme. Izmjenama zakonodavstva treba omogućiti koegzistenciju javnog i privatnog sektora u prikupljanju plazme postupkom plazmafereze u plazma centrima kojima dozvole daje i kontrolira Ministarstvo zdravstva. Zadržavanjem postojećeg zakonskog okvira ignorira se činjenica da u tijelima EU trenutno traju rasprave o prijedlogu “SoHO Uredbe” (Uredba Europskog parlamenta i vijeća o standardima kvalitete i sigurnosti za tvari ljudskog podrijetla namijenjene primjeni kod ljudi i stavljanju izvan snage direktiva 2002/98/EZ i 2004/23/EZ). U prijedlog nacionalnog plana moraju se uključiti zakonodavne izmjene koje će omogućiti veće količine prikupljene plazme, a koje su u skladu s odredbama Prijedloga SoHO Uredbe. Racionaliziranje potrošnje lijekova iz plazme mora se voditi sukladno preporukama Referalnih centara Ministarstva zdravstva za pojedine grupe bolesti te terapijskim smjernicama za pojedine bolesti europskih/svjetskih stručnih društava. Nije prihvaćen Imunološki zavod je prikupljao u prošlosti i nije isključeno da će, sam ili zajedno s drugim subjektima, prikupljati plazmu od dobrovoljnih davaoca. No, s obzirom na osjetljivu međupovezanost s iznimno važnim dobrovoljnim davanjem krvi Nacionalni program treba postepeno omogućiti otvaranje novih mogućnosti prikupljanja plazme, a da se pri tome ne naruše drugi važni sustavi koji danas funkcioniraju na samodostatan način. Zakonodavne izmjene pratit će smjernice i propise EU tijela kada se iste donesu. Zahtjev HDFEZ-a uzima u obzir samo eventualno povećanje količine plazme za frakcioniranje, ali ne i moguće rizike za sustav dobrovoljnog davanja krvi i proizvodnje dovoljnih količina labilnih krvnih pripravaka. Jednako tako nije jasno zbog čega HDFEZ smatra da povećanje prikupljanja plazme nije ostvarivo u okviru javnog sektora. Kritika kako su prikupljene količine plazme u prethodnom planskom razdoblju nedovoljne, ne uzima u obzir da se radi o razdoblju pandemije COVID-19. U analizi prikupljanja plazme u periodu od 2019.-2022. mora se uzeti specifičnost doba pandemije.
24 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi PPTA predlaže u nastavku rečenice "Privatni sektor prikuplja više od 40% od ukupno prikupljene plazme u EU." dodati: "...a koja dolazi iz zemalja u kojima prikupljatelji plazme iz privatnog sektora djeluju uz javni sektor". Nije prihvaćen Nepotrebno jer je jedino tako i moguće.
25 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi Komentar PPTA: izraz "privatnim centrima gdje se doniranje plaća" trebalo bi zamijeniti s "privatnim centrima u kojima su donori kompenzirani za vrijeme i neugodnosti povezane s davanjem plazme". Suština je u tome da se davatelje ne plaća za plazmu kao biološki materijal, nego ih se kompenzira za troškove povezane s dolaskom i davanjem plazme (putni trošak, izgubljeno vrijeme i druge neugodnosti). Nije prihvaćen Isključivo darivanje plazme na četiri načela. Kompenzacija uključuje novčanu naknadu, a termin „neugodnost“ je neprihvatljiva riječ. Bez obzira na ispravnost prijevoda, darivanje ne bi trebalo povezivati sa neugodom već možda sa inkomodiranjem. Neugodnost se ne bi trebao u prvim asocijacijama na davanje krvi povezivati s bilo kojim oblikom prikupljanja krvi. Izgubljeno vrijeme nije uzalud potrošeno vrijeme već najplemenitije utrošeno vrijeme. Izrazi su pojednostavljeni bez da se razmišljalo o dalekosežnim posljedicama krivi i loše odabranih izraza. Darivatelji daruju i druge krvne sastojke na staničnom separatoru za koje je potrebno izdvojiti podjednako vremena i izložiti se istoj „neugodi“ bez ikakve novčane naknade. Plaćanjem plazmafereze stvorila bi se nejednakost među darivateljima uz moguće posljedično odustajanje od trombafereza i nedovoljnih količina koncentrata trombocita čija potrošnja stalno raste.
26 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 3. CILJEVI Komentar PPTA: Kako postoje značajne razlike u pogledu utrošenog vremena i neugodnosti između davanja pune krvi i davanja plazme postupkom plazmafereze (mnogo duži proces, neugodnosti), praksa u određenim zemljama kao i studije dokazuju kako je davanje fiksne naknade ili financijske kompenzacije darivateljima plazme najučinkovitiji način prikupljanja veće količine plazme. Pojašnjeno u: Grabowski H.G., Manning R.L. (2016) An Economic Analysis of Global Policy Proposals to Prohibit Compensation of Blood Plasma Donors, International Journal of the Economics of Business, 23:2, 149-166, DOI: 10.1080/13571516.2016.1182690 Dostupno na: https://dukespace.lib.duke.edu/dspace/bitstream/handle/10161/12740/Grabowski_and_Manning_2016_An_Economic_Analysis_of_Global_Policy_Proposals[2].pdf;jsessionid=3D38ADA33BFBA92357ABE7ABF3A8E780?sequence=1 Nije prihvaćen Isključivo darivanje plazme na četiri načela. Kompenzacija uključuje novčanu naknadu, a termin „neugodnost“ je neprihvatljiva riječ. Bez obzira na ispravnost prijevoda, darivanje ne bi trebalo povezivati sa neugodom već možda sa inkomodiranjem. Neugodnost se ne bi trebao u prvim asocijacijama na davanje krvi povezivati s bilo kojim oblikom prikupljanja krvi. Izgubljeno vrijeme nije uzalud potrošeno vrijeme već najplemenitije utrošeno vrijeme. Izrazi su pojednostavljeni bez da se razmišljalo o dalekosežnim posljedicama krivi i loše odabranih izraza. Darivatelji daruju i druge krvne sastojke na staničnom separatoru za koje je potrebno izdvojiti podjednako vremena i izložiti se istoj „neugodi“ bez ikakve novčane naknade. Plaćanjem plazmafereze stvorila bi se nejednakost među darivateljima uz moguće posljedično odustajanje od trombafereza i nedovoljnih količina koncentrata trombocita čija potrošnja stalno raste.
27 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 2. UVOD Komentar PPTA: izraz "plaćenih davatelja plazme" trebalo bi zamijeniti s "davatelja koji su kompenzirani za vrijeme i neugodnosti povezane s davanjem plazme". Suština je u tome da se davatelje ne plaća za plazmu kao biološki materijal, nego ih se kompenzira za troškove povezane s dolaskom i davanjem plazme (putni trošak, izgubljeno vrijeme i druge neugodnosti). Nije prihvaćen Isključivo darivanje plazme na četiri načela. Kompenzacija uključuje novčanu naknadu, a termin „neugodnost“ je neprihvatljiva riječ. Bez obzira na ispravnost prijevoda, darivanje ne bi trebalo povezivati sa neugodom već možda sa inkomodiranjem. Neugodnost se ne bi trebao u prvim asocijacijama na davanje krvi povezivati s bilo kojim oblikom prikupljanja krvi. Izgubljeno vrijeme nije uzalud potrošeno vrijeme već najplemenitije utrošeno vrijeme. Izrazi su pojednostavljeni bez da se razmišljalo o dalekosežnim posljedicama krivi i loše odabranih izraza. Darivatelji daruju i druge krvne sastojke na staničnom separatoru za koje je potrebno izdvojiti podjednako vremena i izložiti se istoj „neugodi“ bez ikakve novčane naknade. Plaćanjem plazmafereze stvorila bi se nejednakost među darivateljima uz moguće posljedično odustajanje od trombafereza i nedovoljnih količina koncentrata trombocita čija potrošnja stalno raste.
28 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 2. UVOD Komentar PPTA: Većina zemalja uvozi gotove lijekove iz plazme, ali oslanjanje na nekoliko zemalja (SAD, ali i Austrija, Njemačka, Češka i Mađarska) je za plazmu za frakcioniranje, koja je početni biološki materijal za frakcioniranje lijekova iz plazme. Nadalje, izraz "plaćeni donori plazme" trebalo bi zamijeniti s "donori koji su kompenzirani za vrijeme i neugodnosti povezane s davanjem plazme". Suština je u tome da se davatelje ne plaća za plazmu kao biološki materijal, nego ih se kompenzira za troškove povezane s dolaskom i davanjem plazme (putni trošak, izgubljeno vrijeme i druge neugodnosti). Prijedlog za izmjenom rečenice tako da glasi: "Kako bi u potpunosti zadovoljile svoje zdravstvene potrebe za lijekovima iz plazme većina država oslanja se na uvoz plazme za frakcioniranje koja je prikupljena u privatnom/komercijalnom sektoru (SAD-a i europskih zemalja koje dopuštaju da donori plazme budu kompenzirani za vrijeme i neugodnosti povezane s davanjem plazme)." Nije prihvaćen Isključivo darivanje plazme na četiri načela. Kompenzacija uključuje novčanu naknadu, a termin „neugodnost“ je neprihvatljiva riječ. Bez obzira na ispravnost prijevoda, darivanje ne bi trebalo povezivati sa neugodom već možda sa inkomodiranjem. Neugodnost se ne bi trebao u prvim asocijacijama na davanje krvi povezivati s bilo kojim oblikom prikupljanja krvi. Izgubljeno vrijeme nije uzalud potrošeno vrijeme već najplemenitije utrošeno vrijeme. Izrazi su pojednostavljeni bez da se razmišljalo o dalekosežnim posljedicama krivi i loše odabranih izraza. Darivatelji daruju i druge krvne sastojke na staničnom separatoru za koje je potrebno izdvojiti podjednako vremena i izložiti se istoj „neugodi“ bez ikakve novčane naknade. Plaćanjem plazmafereze stvorila bi se nejednakost među darivateljima uz moguće posljedično odustajanje od trombafereza i nedovoljnih količina koncentrata trombocita čija potrošnja stalno raste.
29 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 1. OSNOVNI POJMOVI PPTA predlaže ispod točke 1.3. dodati sljedeće definicije koje će pomoći razlikovanju plazme za transfuzijske potrebe i one koja se koristi kao polazni materijal za proizvodnju lijekova iz plazme: 1.3. a) plazma je tekući krvni sastojak koji se može izdvojiti iz donirane pune krvi ili prikupiti aferezom; namijenjen je za potrebe transfuzije ili za proizvodnju lijekova iz ljudske plazme; 1.3. b) plazma za transfuziju je tekući krvni sastojak koji se može izdvojiti iz donirane pune krvi ili prikupiti aferezom; namijenjen je za transfuzijske svrhe; 1.3. c) plazma za preradu (frakcioniranje) je tekući krvni sastojak koji preostaje nakon odvajanja staničnih elemenata iz krvi sakupljen u spremnik koji sadrži antikoagulans, ili odvojen kontinuiranim filtriranjem ili centrifugiranjem antikoagulirane krvi u postupku afereze; prikuplja se i koristi isključivo za proizvodnju lijekova iz plazme. 1.3. d) plazma izdvojena iz pune krvi (obnovljena plazma) je plazma izdvojena iz donirane pune krvi i namijenjena za proizvodnju lijekova iz plazme. Nije prihvaćen Dodavanje definicija je poželjno samo u slučaju da se ti termini spominju dalje u tekstu.
30 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 2. UVOD Komentar PPTA: Izjava da je plazma lokalnog porijekla ima prednosti u odnosu na onu prikupljenu negdje drugdje dovodi u zabludu jer nije potkrijepljena nikakvim znanstvenim dokazima. Dok zaštita koju pružaju specifična protutijela (IgG) odražava okoliš (antigene) i pod utjecajem je genetike, lijekovi proizvedeni isključivo iz domaće plazme mogli bi imati smisla samo ako bi hrvatska populacija bila genetski ujednačena, cijepljena protiv svih cjepivom spriječivih bolesti i pacijenti ovisni o lijekovima iz plazme ne bi putovali izvan zemlje, a zemlja ne bi imala turističke i druge migracijske tokove. Ipak, dobro je poznato da patogeni ne poštuju nacionalne granice, antigensko okruženje se stalno mijenja. Na primjer, ECDC je nedavno upozorio na sve veći rizik od bolesti koje prenose komarci u Europi (pogledajte izvješće ovdje: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increasing-risk-mosquito-borne-diseases-eueea-following-spread-aedes-species ). Dakle, dostupni podaci govore samo suprotno od navedenog u aktualnom tekstu, tj. da IgG sa širokim rasponom antigenskih svojstava pružaju najbolju zaštitu. Nedavno je COVID-19 istaknuo važnost antigenski različitih IgG (različitih specifičnosti) za pružanje zaštite u pripravcima IgG (Farcet et al, 2022, Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36052810/. McIntosh et al, 2023, Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37146294/. Walter et al, 2023, Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36610755/). Druge studije također potvrđuju da najbolju zaštitu pružaju IgG sa širokim rasponom antigenih svojstava – tetanus, difterija, ospice, arbovirusi, itd. (pogledajte: Proceedings from FDA workshop on Immmune Globulin Potency, link: https://onlinelibrary.wiley.com/toc/15372995/2018/58/S3. Transfusion S_2018, link: https://onlinelibrary.wiley.com/toc/15372995/2018/58/S3. Scott D.E, Transfusion 2018, link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/trf.15051. Kreil and Farcet, Transfusion 2018, link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/trf.15016. Nije prihvaćen Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, samodostatnost potaknuta dobrovoljnim neplaćenim darivanjem krvi/plazme važan je nacionalni cilj kako bi se osigurala odgovarajuća opskrba sigurnim krvnim pripravcima i lijekovima iz plazme koja zadovoljava potrebe stanovništva.(1,2) Poput darivanja krvi, darivanje plazme prepoznato je kao dio ključne kritične infrastrukture, a lijekovi iz plazme smatraju se esencijalnim lijekovima i uvršteni su na osnovnu listu lijekova WHO. Lijekovi proizvedeni iz plazme domicilnih darivatelja, za razliku od onih porijeklom iz plazme davatelja iz drugih dijelova svijeta, imaju prednost obzirom na sastav prirodnih antitijela u krvi/plazmi kao odgovor na prokuženost stanovništva lokalno, prirodno i prisutnim patogenima. Potencijalno prisutni patogeni u krvi darivatelja s jednog geografskog područja, razlikuju i po vrsti, ali i genotipski od onih s drugog geografskog područja. U populaciji darivatelja krvi pojavnost biljega za krvlju prenosive zarazne bolesti u Republici Hrvatskoj je relativno niska (HBV 0,0050%, HCV 0,0015% i sifilis 0,0025%), što dokazuje visok sigurnosni profil domaćih krvnih pripravaka, a time i plazme za frakcioniranje (Izvješće o radu transfuziološke službe u 2020.g.: Rezultati potvrdnog testiranja ID NAT i serološkog testiranja).
31 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi Novi podaci i dijagrami vezano za sliku 7 koji uključuju i 2021. godinu dostupni su na: https://www.pptaglobal.org/resources/plasma-collection-and-manufacturing Prihvaćen Prihvaćen.
32 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 5.1. Svjetski trendovi Skrećemo pažnju na netočnost u rečenici: "Europska uprava za kvalitetu lijekova (EDQM) neobvezujućim preporukama savjetuje maksimalno 33 davanja plazme godišnje s najmanje 96 h između davanja, a Vijeće Europe predlaže od 11 do 23 donacije godišnje". EDQM je Direktorat Vijeća Europe, a iz napisanog se stječe pogrešno uvjerenje da se radi o dvije institucije koja daju različite preporuke. EDQM izdaje neobvezujuće smjernice (''Blood Guide'') u kojima se navode standardi za pripremu, upotrebu i osiguranje kvalitete krvnih sastojaka. Vodič je zbirka usklađenih zahtjeva osmišljenih da osiguraju kvalitetu, sigurnost i učinkovitost krvi i krvnih sastojaka. Trenutačno "Blood Guide" postavlja ograničenje od 33 donacije plazme godišnje. Više na: https://freepub.edqm.eu/publications/AUTOPUB_48/detail Prihvaćen Prihvaćen.
33 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 2. UVOD PPTA predlaže izmjenu rečenice radi jasnoće tako da glasi: "Ovim modelom samodostatnost je postignuta za krvne pripravke i krv za potrebe transfuzijske medicine, ali ostaje aspiracijski cilj za plazmu za frakcioniranje, odnosno namijenjenu za proizvodnju lijekova iz plazme." Prihvaćen Prihvaćen.
34 Vlahović Grupa d.o.o. NACIONALNI PROGRAM OPSKRBE REPUBLIKE HRVATSKE, 1. OSNOVNI POJMOVI Što se tiče definicije sadržane u točki 1.4., PPTA predlaže doradu definicije, koja bi kao takva bila usklađena s prijedlogom Europske komisije za Direktivu o kodeksu Unije koji se odnosi na medicinske proizvode za ljudsku uporabu 2023/0132 (COD), tako da glasi: "lijek iz ljudske plazme je gotov lijek koji sadrži, sastoji se ili potječe od ljudske plazme, koji je standardizirane konzistencije i pripremljen je metodom industrijskog procesa koji uključuje sjedinjenje (pooling) donirane plazme." Link na prijedlog Europske komisije za Direktivu o kodeksu Unije koji se odnosi na medicinske proizvode za ljudsku uporabu 2023/0132: https://eur-lex.europa.eu/resource.html?uri=cellar:bfcb9e00-e437-11ed-a05c-01aa75ed71a1.0001.02/DOC_1&format=PDF Prihvaćen Prihvaćen.