Ministar financija

mr. sc. Zdravko Marić

Naziv tvrtke ili ime i prezime

fizičke osobe/obrtnika :

Skraćeni naziv tvrtke :  

Podaci o obrtu:

Naziv obrta

Adresa

MB obrta

Adresa sjedišta/prebivališta :

                                (ulica i kućni broj) (grad/mjesto)

                                    (grad/mjesto)

          (poštanski broj)   (država)

(država)

Osobni identifikacijski broj (OIB) :

PDV broj/evi dodijeljen/i u drugim državama članicama EU :

država članica EU

PDV broj

Pravni oblik (zaokružiti ) :

(1) fizička osoba / obrtnik          (2) pravna osoba / udruga         (3) udruženje osoba (ortaštva, udruge koje nisu upisane u registar)

Identifikacijski broj/evi za carinske svrhe dodijeljen/i u zemljama koje nisu članice EU (treće zemlje) :

država

broj

Kontakt podaci (kontakt osoba) :

Ime i prezime:                                                                                                                                                              

Telefon:  

E-mail:  

Poslovni nastan u EU (za subjekte iz trećih zemalja) (zaokružiti):     (1)   Da       (2)   Ne

Adresa poslovnog nastana:      

(ulica i kućni broj)

(grad/mjesto)

(poštanski broj)

(država)

Ja, niže potpisani/a, izjavljujem da sam upoznat/a s činjenicom da objava na Internet stranici Europske komisije EORI broja, prezimena i imena, naziva i adrese prebivališta/sjedišta nisu obvezni i da odbijanje davanja navedene suglasnosti neće ni na koji način utjecati na poslove obuhvaćene carinskim propisima koje obavlja ova osoba, te da

  pristajem  /   ne pristajem

da Ministarstvo financija, Carinska uprava podatke o EORI broju, prezimenu i imenu, nazivu i adresi prebivališta/sjedišta dostavi Europskoj komisiji radi javne objave na Internet stranici Europske komisije.

(označiti željeno) .

Izjavljujem da ću dostaviti sve informacije i isprave u slučaju promjene bilo kojeg podatka navedenog u ovom zahtjevu.

U __________________ dana ____________                                                      _____________________

        (mjesto)                                 (datum)                                                                        (potpis/pečat)

Full name/company name :

Company short name :

Address of residence/establishment :  

                                (street and number) (grad/mjesto)

                                    (place)

          (postcode)                                                                              (country)

Personal Identification Number (OIB) :  

VAT number(s) assigned in other EU Member States :

EU Member State

VAT number

Legal status (circle ) :

(1) Natural person          (2) Legal person         (3) Association of persons

Identification number for customs purposes assigned in Non-EU Member States (in third countries):

Non-EU Member State

identification number

Contact details :

Full name:                                                                                                                                                              

Phone:  

E-mail:

Permanent business establishment (PBE) in the EU

PBE Address:        

(circle):

(1) Yes        (2)   No

(street and number)

(place)

(postcode)  

(country)

I, the below signed, hereby state that I have been familiarized with the fact that publishing of the EORI number, name and address of residence/establishment on the European Commission Internet website is not mandatory and that the withholding of the authorization shall not in any way influence the business regulated by customs provisions carried by this person, and that I

  agree  /   do not agree

to the providing of the data on EORI number, name and address of residence/establishment to the European Commission by Ministry of Finance, Customs Administration for the purpose of publishing it on the European Commission Internet website.

(enter x in one of the box) .

I hereby state that I shall provide all information and documents in case of any change of data referred to in this application.

Done at __________________ on ____________                                                      _____________________

                  (place)                             (date)                                                                        (signature/stamp)