Naziv i sjedište:

Adresa ureda:

Odgovorna/e osobe (ime/na, prezime/na i pozicija):

Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):

Telefon i mobitel osobe za kontakt:

Fax:

Elektronska adresa osobe za kontakt:

Internetska stranica podnositelja zahtjeva:

Registarski broj neprofitne pravne osobe:

OIB:

Domaća/strana neprofitna pravna osoba:

Naziv banke i broj poslovnog računa:

IBAN broj:

Ukupan proračun/prihod u prethodnoj kalendarskoj godini:

Broj zaposlenih:

a.

Ugovor o radu -

b.

Ugovor o djelu -

c.

Ugovor o autorskom djelu -

Broj volontera trenutno angažiranih:

U razdoblju od dvije godine prije podnošenja zahtjeva za izdavanje rješenja kojim se odobrava  stalno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći proveo je najmanje pet humanitarnih akcija

1.

U razdoblju od dvije godine prije podnošenja zahtjeva za izdavanje rješenja kojim se odobrava  stalno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći proveo  je manje od pet humanitarnih akcija, ali je njihovo ukupno trajanje najmanje 180 dana

2.

Rješenjem mu je odobreno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći na temelju Zakona o humanitarnoj pomoći (»Narodne novine«, broj 128/10)

3.

Ime i prezime, te potpis

odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum podnošenja Zahtjeva

Redni broj

Naziv dokumentacije

1.

preslika ovjerenog Statuta, odnosno drugog akta o osnivanju

2.

program rada za razdoblje od tri godine od dana podnošenja zahtjeva*

3.

potvrda porezne uprave o izvršenoj obvezi plaćanja dospjelih poreznih obveza, te  obveza za mirovinsko i zdravstveno osiguranje, ne stariju od osam dana

4.

preslika  vjerodostojne dokumentacije kojom se dokazuje da je pravna osoba u razdoblju od dvije godine prije podnošenja zahtjeva za izdavanje rješenja:
- provela najmanje pet (5) humanitarnih akcija ili

- provela manje od pet (5) humanitarnih akcija, ako su akcije trajale  ukupno najmanje 180

 dana ili

- joj je odobreno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći (preslika rješenja) na temelju

 Zakona o humanitarnoj pomoći („Narodne novine“ broj 128/10)**

5.

uvjerenje da se protiv pravne osobe i odgovorne osobe u pravnoj osobi ne vodi kazneni postupak, ne starije od tri mjeseca              

6.

dokaz da podnositelj zahtjeva ima osigurane izvršitelje, prostor i opremu potrebne za provedbu programa rada ***  

Prikupljanje/pružanje humanitarne pomoći

Redni broj

Planirane aktivnosti

Ciljana skupina korisnika₁

Način

prikupljanja/pružanja

humanitarne pomoći₂

Zemljopisno područje prikupljanja/pružanja

humanitarne pomoći₃

Potrebni resursi za provedbu aktivnosti

Kriteriji raspodjele

humanitarne pomoći₄

Opis

aktivnosti

Vrijeme provedbe

Izvršitelji

(broj)

Prostor

(m²)

Oprema

( vrste )

Vozila

( broj )

Prikupljanje/pružanje humanitarne pomoći

Redni broj

Planirane aktivnosti

Ciljana skupina korisnika₁

Način

prikupljanja/pružanja

humanitarne pomoći₂

Zemljopisno područje prikupljanja/pružanja

humanitarne pomoći₃

Potrebni resursi za provedbu aktivnosti

Kriteriji raspodjele

humanitarne pomoći₄

Opis

aktivnosti

Vrijeme provedbe

Izvršitelji

(broj)

Prostor

(m²)

Oprema

( vrste )

Vozila

( broj )

Prikupljanje/pružanje humanitarne pomoći

Redni broj

Planirane aktivnosti

Ciljana skupina korisnika₁

Način

prikupljanja/pružanja

humanitarne pomoći₂

Zemljopisno područje prikupljanja/pružanja

humanitarne pomoći₃

Potrebni resursi za provedbu aktivnosti

Kriteriji raspodjele

humanitarne pomoći₄

Opis

aktivnosti

Vrijeme provedbe

Izvršitelji

(broj)

Prostor

(m²)

Oprema

( vrste )

Vozila

( broj )

Ime, prezime i  potpis odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum

1.

2.

3.

1.

2.

3.

Redni broj

Naziv priloga

1.

Popis zaposlenih osoba (temeljem ugovora o radu, ugovora o djelu, ugovora o autorskom djelu)

2.

Popis volontera uključenih u provedene aktivnosti

3.

Podaci o prostoru (ured/skladište) i opremi koja je korištena (ugovori o  vlasništvu prostora i opreme, odnosno najmu ili korištenju; dokazi o plaćenom  najmu prostora i opreme, dokazi o kupljenoj opremi i sl.)

4.

Podaci o vozilima korištenim u provedbi aktivnosti

Ime, prezime i  potpis odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum

Naziv i sjedište:

Adresa ureda:

Odgovorna/e osoba/e (ime/na, prezime/na i pozicija):

Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):

Telefon i mobitel osobe za kontakt:

Fax:

Elektronska adresa osobe za kontakt:

Internetska stranica podnositelja zahtjeva:

Registarski broj neprofitne pravne osobe:

OIB:

IBAN broj:

Rješenje kojim je odobreno stalno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći ( molimo upisati KLASU, URBROJ i  datum izdavanja) :

Ukupni prihod od prikupljene humanitarne pomoći ( molimo upisati iznos) :

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Pružena pomoć korisnicima

( molimo upisati iznos ):

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Ukupan broj neposrednih korisnika kojima je pružena humanitarna pomoć:

Redni broj

Opis aktivnosti

Vrijeme

provedbe

Obuhvaćena

skupina korisnika₁

Ukupni prihod od prikupljene humanitarne pomoći u svim provedenim aktivnostima nepredviđenim u trogodišnjem programu rada ( molimo upisati iznos) :

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Pružena pomoć korisnicima u svim provedenim aktivnostima nepredviđenim u trogodišnjem programu rada:

( molimo upisati iznos ):

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Ukupan broj neposrednih korisnika kojima je pružena humanitarna pomoć u okviru provedenih aktivnosti nepredviđenih trogodišnjim programom rada:

Ukupni prihod od prikupljene humanitarne pomoći ( molimo upisati iznos) :

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Pružena pomoć korisnicima

( molimo upisati iznos ):

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Ukupan broj neposrednih korisnika kojima je pružena humanitarna pomoć:

Redni broj

Naziv priloga

1.

Preslika odobrenja za korištenje humanitarnog telefonskog broja

(samo kada se humanitarna pomoć prikuplja putem humanitarnog telefonskog broja)

2.

Popis neposrednih korisnika kojima je pružena humanitarna pomoć

Ime i prezime, te potpis

odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum podnošenja Izvješća

Naziv i sjedište:

Adresa ureda:

Djelatnost:

Odgovorna/e osoba/e (imena, prezimena i pozicije):

Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):

Telefon i mobitel osobe za kontakt:

Fax:

Elektronska adresa osobe za kontakt:

Internetska stranica podnositelja zahtjeva:

Registarski broj neprofitne/profitne pravne osobe:

OIB:

Naziv banke i broj poslovnog

računa:

IBAN broj:

Naziv banke i broj računa za humanitarnu akciju:

Ukupan proračun/prihod u prethodnoj kalendarskoj godini:

Ime i prezime:

Adresa:

Telefon i mobitel:

Fax:

Elektronska adresa:

OIB:

Naziv banke i broj računa za humanitarnu akciju:

2.  Podaci o razvrstavanju planirane humanitarne akcije (zaokružiti jedan redni broj)

Naziv humanitarne  akcije:

Ciljana skupina korisnika (molimo zaokružiti odgovarajuće i upisati  ražene podatke):

a.

Pojedinac     (ime, prezime i adresa)    -

b.

Pravna osoba (naziv i  adresa)  -

c.

Šira zajednica/više korisnika

(bliže odrediti broj neposrednih korisnika)

Ime, prezime i potpis fizičke osobe ili

ime, prezime i potpis odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum podnošenja Zahtjeva

Redni broj

Naziv dokumentacije

1.

Suglasnost osobe za koju se organizira humanitarna akcija

(samo kada se humanitarna akcija organizira za pojedinca)

Redni broj

Naziv dokumentacije

1.

plan provođenja humanitarne akcije*

2.

plan korištenja prikupljene humanitarne pomoći s kriterijima raspodjele pomoći  ako se radi o više korisnika**

3.

dokaz o otvorenom računu za humanitarnu akciju

Redni broj

Naziv dokumentacije

1.

potvrda porezne uprave o izvršenoj obvezi plaćanja dospjelih poreznih obveza, te  obveza za mirovinsko i zdravstveno osiguranje, ne stariju od osam dana

2.

plan provođenja humanitarne akcije*

3.

plan korištenja prikupljene humanitarne pomoći  s kriterijima raspodjele pomoći ako se radi o više korisnika**

4.

dokaz o otvorenom računu za humanitarnu akciju

5.

uvjerenje da se protiv pravne osobe i odgovorne osobe u pravnoj osobi ne vodi kazneni postupak, ne starije od tri mjeseca

Redni broj

Naziv dokumentacije

1.

potvrda porezne uprave o izvršenoj obvezi plaćanja dospjelih poreznih obveza, te  obveza za mirovinsko i zdravstveno osiguranje, ne stariju od osam dana

2.

plan provođenja humanitarne akcije*

3.

plan korištenja prikupljene humanitarne pomoći s kriterijima raspodjele pomoći  ako se radi o više korisnika**

4.

dokaz o otvorenom računu za humanitarnu akciju

5.

uvjerenje da se protiv fizičke  osobe  ne vodi kazneni postupak ne starije od tri mjeseca

Naziv humanitarne  akcije:

Cilj organiziranja humanitarne  akcije:

Planirane aktivnosti (molimo kratak opis) :

Zemljopisno područje na kojem će se provoditi humanitarna akcija (molimo bliže odrediti odgovarajuće - županiju ili grad ili mjesto) :

Ime, prezime i potpis fizičke osobe ili

ime, prezime i potpis odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum

Naziv humanitarne  akcije:

Plan korištenja prikupljene humanitarne pomoći ( molimo kratak op is):

Ime, prezime i potpis fizičke osobe ili

ime, prezime i potpis odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum

Naziv i sjedište:

Adresa ureda:

Djelatnost:

Odgovorna/e osoba/e (imena, prezimena i pozicije):

Osoba za kontakt (ime, prezime i pozicija):

Telefon i mobitel osobe za kontakt:

Fax:

Elektronska adresa osobe za kontakt:

Internetska stranica podnositelja zahtjeva:

Registarski broj neprofitne/profitne pravne osobe:

OIB:

Ime i prezime:

Adresa:

Telefon i mobitel:

Fax:

Elektronska adresa:

OIB:

Naziv humanitarne  akcije:

Evidencijska oznaka humanitarne akcije:

Oznaka vrste humanitarne akcije:

Rješenje kojim je odobreno organiziranje humanitarne akcije ( molimo upisati   Klasu, Urbroj i  datum izdavanja) :

b.

Pravna osoba (naziv i  adresa)  -

Ukupni prihod od humanitarne akcije ( molimo upisati iznose u kn) :

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

c.

Financijska sredstva prenijeta iz humanitarne akcije iste oznake vrste =

      Ukupno =                            kn

Pružena pomoć korisnicima

( molimo upisati iznose u kn):

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Ukupan broj neposrednih korisnika kojima je pružena humanitarna pomoć:

Preostala humanitarna pomoć nakon završetka humanitarne akcije ( molimo upisati vrijednost - iznos u kn) :

a.

Materijalna dobra  =                                           kn                                                      

b.

Financijska dobra   =                                           kn

                                               Ukupno =                            kn

Redni broj

Naziv  priloga

1.

Preslika odobrenja za korištenje humanitarnog telefonskog broja

2.

Preslika izjave korisnika, odnosno njegova zakonskog zastupnika ili člana obitelji o primljenim financijskim sredstvima sukladno specifikaciji  materijalnih potreba korisnika vezanih uz svrhu humanitarne akcije

3.

Dokaz o izvršenom plaćanju fizičkoj, odnosno pravnoj osobi,  za neposredno pružene usluge korisniku

4.

Dokaz o pruženoj usluzi korisniku

5.

Preslika rješenja nadležnog ureda o nalogu za uplatu neutrošenih sredstava preostalih na računu za humanitarnu akciju, na račun prve slijedeće odobrene humanitarne akcije s istom oznakom vrste

6.

Dokaz o uplati  neutrošenih  financijskih sredstva iz humanitarne akcije s istom oznakom vrste

Ime, prezime i potpis fizičke osobe ili

ime, prezime i potpis odgovorne osobe i pečat

Mjesto i datum podnošenja Izvješća