Uvod

Suvremena znanost razlikuje pojam spola i roda. Spol (engl. sex ) se odnosi na biološka obilježja (kromosomska, gonadalna, fenotipska) s kojima je netko rođen. Rod (engl. gender ) je psihološka i socijalna kategorija koja uključuje individualni doživljaj pripadanja određenom spolu. Spol i rod su kod najvećeg broja ljudi potpuno usklađeni te je osoba spolom i rodom ili muško ili žensko. Rijetko se događa da je dijete rođeno s karakteristikama oba spola (tzv. hermafroditizam). Nešto češće, iako i dalje vrlo rijetko, se događa da spol i rod nisu usklađeni, te tada govorimo o rodnoj nenormativnosti .  

Rodna nenormativnost odnosi se na razmjer u kojem rodni identitet, uloga ili izražavanje neke osobe odudara od kulturalnih normi koje su propisane za ljude određenoga spola . Kod vrlo rijetkih pojedinaca nesuglasje između roda i spola izaziva tzv. rodnu disforiju. Rodna disforija ¹ odnosi se na nezadovoljstvo ili stres uzrokovan nepoklapanjem rodnoga identiteta osobe i spola koji je toj osobi pripisan pri rođenju (i s tim spolom povezanom rodnom ulogom i/ili primarnim i sekundarnim spolnim obilježjima) (Coleman i sur., 2012). Samo neke rodno nenormativne osobe prolaze kroz rodnu disforiju u nekome periodu svoga života. Intenzitet rodne disforije varira među pojedincima, ali i tijekom života pojedinca. Kod nekih osoba se radi o vrlo intenzivnoj i trajnoj potrebi prilagodbe tjelesnih karakteristika rodnom identitetu i tada govorimo o transpolnosti.

Osjećaj nelagode i nepripadanja spolu u kojem je osoba rođena se može javiti u ranom djetinjstvu (između druge i četvrte godine života), ali kod većine se takve djece tijekom odrastanja spolni i rodni identitet usklade. Istraživanja daju nekonzistentne podatke, ali može se pretpostaviti da oko 1-3% djece izražava želju da su drugoga spola, dok samo mali broj njih odraste u rodno disforične osobe (Cohen-Kettenis i Gooren, 1999; Coolidge, Thede i Young, 2002). Procjene učestalosti rodne disforije u odrasloj dobi se razlikuju kako među zemljama, tako i među razdobljima kada je istraživanje provedeno, što upućuje na kulturalne čimbenike koji nesumnjivo igraju ulogu u spremnosti osoba s rodnom disforijom da potraže pomoć. Dosadašnji podaci pokazuju učestalost od 0.005% do 0.014% kod odraslih bioloških muškaraca te 0.002% do 0.003% kod bioloških žena (DSM-5, 2013). Učestalost je vjerojatno i veća, jer se navedeni podaci temelje na transpolnim osobama koje su se javile po pomoć radi medicinskih tretmana kojima usklađuju spolna obilježja rodnom identitetu. U svim dobnim skupinama (uz izuzetak adolescenata) i u svim kulturama (uz izuzetak Japana i Poljske) je učestalost veća kod bioloških muškaraca u omjeru do 3:1 (Veale, 2008). Razlog ovakvog omjera još uvijek nije poznat. Novije meta-analize govore o kontinuiranom povećanju broja osoba koje dolaze po pomoć zbog rodne disforije (Arcelus i sur., 2015), no nedostaju epidemiološka istraživanja provedena na općoj populaciji i u različitim društvenim i kulturalnim kontekstima koji bi mogli dati valjane i pouzdane podatke o prevalenciji rodne disforije.  

______________________________

¹ U literaturi se nalaze različiti nazivi za ovo stanje, primjerice: transrodnost, transseksualnost, transspolnost, poremećaj rodnog identiteta. Nazivi su pratili povijesno-kulturalni odnos prema ovom fenomenu. U DSM-5 se koristi pojam rodna disforija , pa će u daljnjem tekstu biti korišten taj termin kada se govori o dijagnostičkom entitetu, te pojam transpolnost koji označava osobe koji imaju snažnu potrebu za usklađivanjem svog tijela rodnom identitetu.

Cilj i temeljna načela  Stručnih smjernica za izradu mišljenja zdravstvenih radnika i psihologa o promjeni spola ili života u drugom rodnom identitetu

U dijagnostici i tretmanu složenih i rijetkih stanja kao što je rodna disforija temeljni je pristup konsenzus. Rodna disforija još uvijek izaziva kontroverze u stručnoj javnosti. Iako je stanje rodne i spolne neusklađenosti poznato još iz pretpovijesnih vremena, odnos društva je određivao stupanj i vrstu patologizacije koja mu je pridavana (Richards i sur., 2015). U nekim kulturalnim kontekstima se na rodnu nenormativnost gledalo sa štovanjem, a pojedinci su zauzimali cijenjeno mjesto u društvenoj hijerahiji (Begić, 2013). U suvremenom zapadnom društvu se na rodnu nenormativnost donedavno gledalo kao na oblik psihopatologije (Richards i sur., 2015). Zadnjih se desetljeća ovaj odnos mijenja i rodna se disforija sve rjeđe smatra psihopatološkim stanjem, a sve češće varijacijom koja samo ponekad zahtijeva medicinsku skrb. Promjena stava se može razvidno pratiti kroz promjene u klasifikacijskim sustavima. U trećem izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za psihičke poremećaje (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) radilo se o parafiliji, u četvrtom izdanju o Poremećaju rodnog identiteta , dok se u najnovijem, petom izdanju ovo stanje naziva rodnom disforijom , čime je izbjegnuto spominjanje riječi poremećaj u nazivu stanja. U desetom izdanju Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) upotrebljava se naziv Transseksualnost i svrstan je pod kategoriju psihičkih poremećaja (F kategorija). Prema najnovijim spoznajama u MKB-11 bit će upotrjebljen naziv Gender Incongruence (rodna inkongruentnost) , ta će dijagnoza biti potpuno izuzeta iz kategorije psihičkih poremećaja i svrstana ili u posebnu kategoriju Stanja povezanih sa seksualnim zdravljem ili u sadašnju Z kategoriju Stanja koja zahtijevaju medicinsku skrb (Richards i sur., 2015).

Suvremeni i znanstveno utemeljeni pristupi zdravstvenoj i psihosocijalnoj skrbi transrodnim, transpolnim i rodno nenormativnim osobama u zemljama Europske unije i Sjeverne Amerike se oslanjaju na preporuke Svjetske strukovne organizacije za zdravlje transrodnih osoba (World Professional Association for Transgender Health, WPATH). Ova organizacija okuplja vrhunske stručnjake iz područja biomedicinskih i društvenih znanosti te udruge civilnog društva koji se zalažu za poštivanje ljudskih prava i promicanje prava na samoodređenje. Standardi skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba , sedma verzija  (Coleman i sur., 2012) se u međunarodnoj stručnoj javnosti smatraju zlatnim standardom organizacije skrbi. Sedma verzija Standarda skrbi se razlikuje od prijašnjih verzija u prepoznavanju i priznavanju raznih izražaja roda koji ne zahtijevaju psihološke, hormonske ili kirurške tretmane. Osim toga, naglašena je preporuka o kulturalnoj i društvenoj prilagodbi smjernica lokalnoj stvarnosti kako bi se izbjegla dodatna stigmatizacija rodno disforičnih osoba.

Ministar zdravlja Republike Hrvatske je u svibnju 2015. godine imenovao Listu stručnjaka s iskustvom i edukacijom iz zdravstvene zaštite transrodnih osoba čiji je zadatak bio predložiti Stručne smjernice za izradu mišljenja o promjeni spola ili života u drugom rodnom identitetu. Lista je sastavljena od stručnjaka iz područja kliničke psihologije, psihijatrije, endokrinologije, ginekologije i kirurgije, a na njoj se nalaze stručnjaci koji imaju iskustvo i dodatne edukacije iz područja transrodnosti i transpolnosti.

Stručnjaci s liste su  kritički  proučili  mjerodavnu  znanstvenu i stručnu literaturu te predlažu Stručne smjernice s ciljem:

◊ standardizacije postupaka pružanja zdravstvene i psihosocijalne zaštite rodno disforičnim osobama

◊ standardizacije postupka izrade mišljenja o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i života u drugom rodnom identitetu, utemeljene na etičkim i profesionalnim načelima.

Ove Smjernice temelje se na:

◊ znanstveno utemeljenim spoznajama o etiologiji ovog stanja, te učinkovitim tretmanima kojima je cilj poboljšanje kvalitete života.  

◊ standardima skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba, sedma verzija (Coleman i sur., 2012), poštujući pri tome naputak o kulturalnoj i društvenoj prilagodbi lokalnoj stvarnosti.

◊ biopsihocijalnom modelu zdravlja i bolesti koji naglašava značaj bioloških, psiholoških i socijalnih sustava koji kroz svoja međudjelovanja određuju ishode.

◊ shvaćanju kako je rodna nenormativnost, transrodnost i transpolnost pitanje različitosti, a ne patologije. Stres rodne disforije je taj koji, kada je prisutan, predstavlja problem koji je moguće dijagnosticirati i za koji postoje različite opcije tretmana (Richards i sur., 2015).

◊ shvaćanju kako je rodna nenormativnost stigmatizirana, što može poticati predrasude i diskriminaciju koje pak uzrokuju manjinski stres (Meyer, 2003).  Manjinski stres je jedinstven (pridonosi općim stresorima koji pogađaju sve ljude), društveno uvjetovan i kroničan, a transpolne, transrodne i rodno nenormativne osobe, te članovi njihovih obitelji zbog njega mogu postati podložniji psihičkim tegobama kao što su anksioznost i depresija. Ove psihičke smetnje su uvjetovane društvenim pritiscima, a ne samom rodnom nenormativnošću.

◊ shvaćanju kako je svrha tretmana pružanje pomoći u propitivanju rodnog identiteta i pronalaženju odgovarajuće rodne uloge (Bockting i Goldberg, 2006). Tretman je u potpunosti individualiziran, a proces se može, ali ne mora, sastojati od prilagodbe rodnoga izražavanja ili tjelesnih prilagodbi.

Pružanje zdravstvene i psihosocijalne skrbi osobama s rodnom disforijom zahtijeva interdisciplinarni pristup. Ove Smjernice predstavljaju fleksibilne kliničke naputke o pružanju skrbi koje će svaki stručnjak prilagođavati individualnim karakteristikama osobe te svom profesionalnom iskustvu i mogućnostima. Unatoč fleksibilnosti, riječ je o standardima sa svrhom promicanja optimalne skrbi i smjernica za tretman osoba koje proživljavaju rodnu disforiju. Stoga se u klinički pristup osobama koje pate od rodne disforije treba temeljiti na:  

◊ suvremenom znanstveno utemeljenom pristupu zdravstvenoj i psihosocijalnoj skrbi, a ne osobnom svjetonazoru

◊ uvažavanju i nepatologiziranju razlika u rodnom identitetu;

◊ pružanju skrbi na način koji afirmira rodni identitet i ublažava stres rodne disforije;

◊ davanju osoba s rodnom disforijom pravodobnih, provjerenih i znanstveno utemeljenih  informacija o mogućnosti tretmana,  uključujući prednosti i rizike različitih opcija tretmana;

◊ prilagodbi odabrane metode tretmana specifičnim potrebama osobe s rodnom disforijom, napose njihovom željenom rodnome izražavanju i potrebi za rasterećenjem od rodne disforije;

◊ omogućavanje pristupa prikladnoj skrbi;

◊ informiranom pristanku prije početka tretmana;

◊ kontinuiranoj skrbi za osobu i njezinu obitelj;

◊ spremnosti stručnjaka koji rade s rodno nenormativnim osobama da podržavaju osobe s rodnom disforijim i zalažu se za njih u njihovim obiteljima i okolini (u školama, na radnim mjestima i u drugim sredinama).

Fenomenologija rodne disforije

Rodna disforija je složen fenomen za čiju je konceptualizaciju primjenjiv biopsihosocijalni model zdravlja i bolesti (de Vries i sur., 2014) ). Prema ovom modelu i u bolesti i u zdravlju sudjeluju biološki, psihološki i socijalni sustavi koji kroz svoja međudjelovanja određuju ishode. U slučaju rodne disforije poremećaj vjerojatno ima biološku etiologiju (Hare i sur., 2009; Meyer-Bahlburg, 2010), no za ishod poremećaja presudna je interakcija socijalnih i psiholoških čimbenika (de Vries i sur., 2014; Drescher, Cohen-Kettenis i Winter, 2012).

Kako se radi o vrlo složenom fenomenu čija se složenost očituje i u terminima koji se koriste kako bi se opisale biološke, psihološke i socijalne odrednice, te proces promjene spola, u Okviru 1 su navedeni termini koji se koriste u ovom području.

Okvir 1.

Termini važni za razumijevanje rodne disforije

(preuzeto iz Standarda skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nenormativnih osoba, sedma verzija (Coleman i sur., 2012))

Studije koje se bave bihevioralnom genetikom upućuju da rodna disforija ima značajnu nasljednu komponentu (Coolidge, Thede i Young, 2002). Neurohormonalna istraživanja sve više potvrđuju hipotezu kako se etiološki radi o poremećaju u prenatalnoj spolnoj diferencijaciji mozga (Kruijver i sur.; 2000; Bao i Swab, 2011), koja dovodi do morfološki različitih mozgovnih struktura odgovornih za kasniji razvoj rodnog identiteta (Kruijver i sur., 2000; Bao i Swaab, 2011), iako su u razjašnjavanju neurobiologije rodne disforije nužna daljnja istraživanja (Erickson-Schroth, 2013).

Utjecaj psiholoških i socijalnih etioloških čimbenika nije do kraja razjašnjen, no i oni svakako imaju ulogu u održavanju rodne disforije. Rodna disforija se može javiti u ranom djetinjstvu, iako nema kvalitetnih epidemioloških podataka o djeci koja pokazuju rodno nespecifična ponašanja, niti rodne disforije. Procjena se najčešće temelji na broju onih koji su se javili za pomoć, što naravno ovisi o osjetljivosti roditelja za prepoznavanje teškoća kod djece, postajanje specijaliziranih centara i slično. Rezultati istraživanja provedenih u Kanadi i SAD-u pokazuju da među općom populacijom dječaka starom od 4-11 godina oko 5% se ponaša na rodno nespecifičan način, a oko 1% izražava želju da bude drugog spola. Oko 11% djevojčica te dobi se ponašana na rodno nespecifičan način, a oko 3% izražava želju da budu dječaci (Zucker, Bradley i Sanikhani, 1997).  U kliničkim uzorcima djece na jednu prijavljenu djevojčicu s ovim poremećajem dolazi pet dječaka (DSM-IV, 1996).  

Istraživanja pokazuju kako će se kod svega 6-23% dječaka s rodnom disforijom ona zadržati u adolescenciji i odrasloj dobi (Cohen-Kettenis i Gooren, 1999; Coolidge, Thede i Young, 2002). Pritom će se ove osobe češće samoidentificirati kao homoseksualne nego kao transrodne. Novija istraživanja koja su obuhvatila i djevojčice pokazuju da se kod njih 12-27% rodne disforije zadržava u odrasloj dobi (Drummond i sur., 2008; Wallien i Cohen-Kettenis, 2008). Još uvijek nema odgovora na pitanje koji su rizični čimbenici koji održavaju rodnu disforiju do odrasle dobi, i još važnije, koji su to čimbenici koji dovode do usklađivanja spolnog i rodnog identiteta. Vjerojatno odgojni postupci i odnos okoline imaju značajnu ulogu.

Istraživanja su pokazala da djeca koja pokazuju rodno nespecifična ponašanja imaju znakove opće ranjivosti u vidu plašljivog temperamenta (Wallien, Cohen-Kettenis, 2008). Vjerojatno ova djeca zbog toga češće dobivaju dijagnozu nekog internaliziranog poremećaja, a poremećaj rodnog identiteta ostaje neprepoznat (Lev, 2004). Čini se da je prevalencija poremećaja iz autističnoga spektra viša kod rodno disforične djece upućene u kliniku nego kod opće populacije (de Vries i sur., 2010a). Stoga u kliničkoj praksi treba posebnu pažnju usmjeriti ka utvrđivanju djetetova rodnog identiteta, te utvrditi socijalne reakcije na njegovo ponašanje. Odnos vršnjaka se pokazao posebno prediktivnim čimbenikom za mentalno zdravlje djeteta, prediktivniji nego odnos s roditeljima (Wallien i Cohen-Kettenis, 2008). Iz ovog nalaza slijede praktične implikacije za roditelje i odgajatelje koje govore o potrebi da se kod ove djece dodatno radi na razvoju socijalnih kompetencija jer će im to omogućiti bolje odnose s vršnjacima, koji su zaštitni za mentalno zdravlje.

Ako se rodna disforija tijekom djetinjstva intenzivira i nastavi kroz adolescenciju, tada je gotovo sigurno da će se ona zadržati i u odrasloj dobi (Coleman i sur., 2012). Zanimljiv je nalaz da se kod rodno disforičnih adolescenata upućenih u tretman, omjer muškoga i ženskoga spola približava 1:1 (Cohen-Kettenis i Pfäfflin, 2003). Dosadašnja iskustva u specijaliziranim centrima upućuju da su svi adolescenti koji su bili uključeni u hormonalni tretman obavili i operaciju  prilagodbe spolnih obilježja (de Vries i sur., 2010b). Istraživanja su pokazala da adolescenti koji su kandidati za operativne zahvate imaju manje psihičkih smetnji nego odrasle osobe koje se pripremaju za operativne zahvate (deVries i sur., 2011). Ovaj nalaz je iznimno važan jer upućuje da se pravodobnim tretmanom može spriječiti pojava psihijatrijskih poremećaja i poboljšati opća kvalitetu života (Spack i sur., 2012).

Većina osoba s rodnom disforijom se javlja po pomoć u odrasloj dobi. Biološki muškarci češće pate od rodne disforije i češće se javljaju po pomoć. Prema nedavno objavljenoj meta-analizi, prevalencija rodne disforije je 4.6 na 100.000 bioloških žena i 6.8 na 100.000 bioloških muškaraca (Arcelus i sur., 2015), no brojke se temelje samo na onima koji su bili uključeni u proces tranzicije (usklađivanja tjelesnih spolnih obilježja rodnom identitetu). Kako je većina istraživanja o vrstama i uspješnosti tretmana uključivala transpolne osobe, dakle one koje osjećaju snažnu rodnu disforiju i potrebu za usklađivanjem tjelesnih karakteristika rodnom identitetu, daljnji tekst će se odnositi na njih.

Istraživanja pokazuju brojne razlike u psihološkim i socijalnim karakteristikama bioloških žena koje pate od rodne disforije (u daljnjem tekstu transmuškarci) u odnosu na biološke muškarce s rodnom disforijom (u daljnjem tekstu transžene) (Coussinoux i sur., 2005; Herman-Jeglinska, Grabowska i Dulko, 2002; Smith i sur., 2005). Transmuškarci predstavljaju relativno homogenu skupinu (De Cuypere i Gijs, 2014). Oni u najvećem broju slučajeva izvještavaju o rodnoj nekonformnosti koja se očitovala već od najranijeg djetinjstva uz snažnu želju za usklađivanjem spolnih obilježja, prije svega uklanjanjem dojki (Chivers i Bailey, 2000). Istraživanja konzistento govore kako je većina transmuškaraca emocionalno stabilna, urednog socijalnog funkcioniranja, često u stabilnim partnerskim vezama (u pravilu s heteroseksualnim ženama) te prihvaćena od svojih partnerica kao osobe muškog spola. Od djetinjstva su manje izloženi stigmatizaciji u odnosu na transžene, te se očuvanost njihovog mentalnog zdravlja može pripisati manjem društvenom pritisku (Riggs, Ansara i Treharne, 2015; Jokić-Begić i sur., 2008).

Kod transžena se mogu uočiti dvije podgrupe – s ranim i kasnim javljanjem rodne disforije (Roberts, 2004). Prva podgrupa izvještava o intenzivnoj rodnoj disforiju od ranog djetinjstva, želji za promjenom spola u mlađoj dobi, uz uvjerljiviji ženski izgled i psihološki bolje funkcioniranje od transžena s kasnijim javljanjem rodne disforije (Smith i sur., 2005) . Rjeđe ulaze u bračnu zajednicu i rjeđe osjećaju seksualno uzbuđenje prilikom oblačenja ženske odjeće (Davison i Neale, 2004).  Privlače ih heteroseksualni muškarci, prema  homoseksualnim osjećaju odbojnost. Nakon operacije prilagodbe spola zadovoljniji su ishodom i izvještavaju o boljoj kvaliteti života nego skupina transžena koje imaju kasniji početak rodne disforije (Smith i sur., 2005). Rodna disforija u ovoj drugoj skupini počinje tek u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. U odrasloj dobi imaju snažnu potrebu zamišljanja sebe kao žene, uz potrebu života u ženskoj ulozi. Često su u braku ali žele sa svojom partnericom živjeti u lezbijskoj vezi. U ovoj skupini ima više komorbidnih psihopatoloških odstupanja te češće iskazuju nezadovoljstvo i žaljenje nakon operacije prilagodbe spola (Blanchard i sur., 1989; Smith i sur., 2005), iako novija istraživanja ne nalaze razlike u mentalnom zdravlju između ovih dviju podskupina (Heylens i sur., 2014).

Psihičko zdravlje osoba s rodnom disforijom

Osobe s rodnom disforijom češće pate od niza psihičkih smetnji (Gómez-Gil., 2009; Murad i sur., 2010) koje mogu, ali ne moraju, biti povezane s počesto dugotrajnim iskustvom rodne disforije i/ili kroničnoga manjinskoga stresa. Odrastanje s rodnom disforijom obilježeno je sramom, niskim samopoštovanjem, depresivnošću i suicidalnim idejama (Garland i sur., 2001; Grossman i D’Augelli, 2007) te djeca i adolescenti s rodnom disforijom imaju češće dijagnosticirane internalizirane i eksternalizirane teškoće u odnosu na djecu iz opće populacije. Oni su vrlo često, zbog svoje različitosti, žrtve nasilja (Lombardi, 2001) i tzv. manjinskog stresa (Nuttbrock i sur.,  2010). U odrasloj se dobi mogu javiti anksioznost, depresija, samoranjavanje i suicidalna ponašanja, dugotrajna izloženost zlostavljanju i zanemarivanju, kompulzivnost, zloupotreba sredstava ovisnosti, seksualni problemi, poremećaji ličnosti, poremećaji hranjenja, psihotični poremećaji i poremećaji iz autističnog spektra (Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Nuttbrock i sur., 2010; Robinow, 2009). U nedavno provedenom multicentričnom europskom istraživanju utvrđeno je da među osobama koje su se javile zbog rodne disforije ima oko 38% s komorbidnim psihičkim smetnjama, od čega 1.5% sa znacima psihotičnog poremećaja,  oko 38% s poremećajima raspoloženja i 17% s anksioznim poremećajima (Heylens i sur. 2014). Iako je komorbiditet između transpolnosti i ostalih psihijatrijskih poremećaja relativno visok danas se smatra kako se psihičke smetnje javljaju kao posljedica niza psihosocijalnih stresova kojima su osobe izložene (Gijs, van der Putten-Bierman i De Cuypere, 2014) i koje povećavaju osobnu ranjivost. Ovome u prilog govori i podatak o bitno nižem stupnju komorbidnih psihičkih poremećaja kod osoba koje su ušle u proces tranzicije u ranoj adolescenciji, uz podršku obitelji i ostale zajednice i bez stresa kojeg bi donio pubertet spola pripisanog pri rođenju (de Vries i sur., 2011, Spack i sur., 2012).  

Bockting i Coleman (2007) predstavili su model razvoja transrodnog identiteta. U prvom stadiju pojavljuje se osjećaj različitosti od drugih po pitanju rodnog samopoimanja, a uz tu različitost dolaze pripadajući osjećaji srama i otuđenosti. Prihvaćajući različitost, transrodna osoba ulazi u drugi stadij razvoja identiteta u kojoj sama prihvaća svoju transrodnost i obznanjuje je drugima. Reakcije drugih u ovoj su fazi iznimno važne, posebice na samom početku procesa. Pozitivne reakcije umanjuju sram i izolaciju, a negativne ih održavaju ili povećavaju, povećavajući i vjerojatnost negativnih zdravstvenih ishoda. U ovom stadiju transrodne osobe važu rizike rozotkrivanja te to čine pred onima za koje smatraju da će ih prihvatiti i podržati u tom procesu. U nadolazećim stadijima transrodne osobe istražuju svoj transrodni identitet. Povezujući se s drugim transrodnim pojedincima i zajednicom oni istražuju svoj identitet i pronalaze svoj rodni izražaj. Za transpolne to u ovom stadiju najčešće znači početak tranzicije, odnosno posezanje za hormonalnom terapijom i kirurškim modifikacijama. Nakon istraživanja, slijedi stadij intimnosti u kojoj se zadovoljava potreba intimnih odnosa s drugim osobama, a za završni stadij razvoja svojstvena je integracija transrodnog identiteta s ostalim aspektima identiteta, gdje transrodnost postaje integrirani aspekt pojma o sebi. Kroz čitav ovaj proces reakcije okoline će biti od presudnog značaja za mentalno zdravlje. Ovi podaci ukazuju na potrebu pružanja psihosocijalne skrbi članovima obitelji koji su prirodan izvor socijalne podrške i čije reakcije značajno utječu na psihosocijalne i zdravstvene ishode kod transrodnih i transpolnih osoba.

Iskazivanje transpolnih težnji je često stresan čin za samu osobu, ali gotovo još stresniji za njezine bližnje. Inozemna istraživanja pokazuju da majke i očevi vrlo negativno reagiraju na spoznaju o transpolnosti svoje djece (Grossman i sur., 2006). Više negativnih inicijalnih reakcija imaju očevi (D'Augelli, 2005). Psihološki gledano, radi se o procesu tugovanja koji prolazi kroz uobičajene faze (nevjerica, ljutnja, suočavanje, prilagodba). Osim toga, dolazi i do restrukturiranja osobnog identiteta – primjerice, majka više nije majka sina, nego kćeri; brat više nema brata nego sestru. Sve ovo izaziva visoku razinu stresa i zahtijeva prilagodbu te čitav proces može trajati i nekoliko godina (Jokić-Begić, 2013).

Nekada se transpolne osobe odluče za tranziciju tek nakon što su zasnovale obitelj u kojoj su se rodila djeca. Istraživanja pokazuju da će djeca lakše prihvatiti promjenu spola svog roditelja ako su u trenutku promjene bila u ranoj dječjoj dobi. Što su djeca starija to roditeljska promjena spola ima više negativnih posljedica po komunikaciju između roditelja i djece i obiteljske odnose (White i Ettner, 2007).

Terapijski pristupi rodnoj disforiji

Rodnu disforiju moguće je značajno ublažiti tretmanom (Murad i sur., 2010). Među medicinske tretmane ubrajaju se, primjerice, feminizacija ili maskulinizacija tijela hormonskom terapijom i/ili kirurškim zahvatom. Istraživanja sustavno pokazuju da su ovi tretmani učinkoviti u ublažavanju rodne disforije i poboljšanju kvalitete života transpolnih osoba (Lawrence, 2003; Murad i sur.; 2010; Vujović i sur., 2009; Jokić-Begić, Lauri Korajlija i Jurin, 2014). Neka istraživanja ipak govore o 1-2% osoba koje smatraju kako je operacija bila pogrešna odluka. Uglavnom se radi o transženama s kasnom manifestacijom rodne disforije (Dhejne i sur., 2014).

Napredovanjem pružanja skrbi uvidjelo se da, unatoč tome što mnoge osobe trebaju i hormonsku terapiju i kirurške zahvate da bi se ublažila rodna disforija, neke trebaju samo jednu od ovih opcija tretmana, a neke pak nijednu (Bockting i Goldberg, 2006; Bockting, 2008; Lev, 2004). Neke osobe, često uz pomoć psihoterapije, vlastite trans- ili inter-rodne osjećaje integriraju u rodnu ulogu koja im je pripisana pri rođenju i nemaju potrebu za feminizacijom ili maskulinizacijom svojih tijela. Drugima je za ublažavanje rodne disforije dovoljna prilagodba rodne uloge i izražavanja. Preporuka je da tretman rodne disforije bude što je moguće više individualiziran (Coleman i sur., 2012), što dodatno naglašava značaj stručnog savjetovanja tijekom tretmana.

Jedan od važnijih istraživačkih zadataka u području transrodnosti svakako je i identificiranje čimbenika koji koreliraju s pozitivnim odnosno negativnim posljedicama pojedinog tratmana za postizanje zadovoljstva svojim identitetom. Meta-analiza istraživanja koja su provedena na osobama koje su bile podvrgnute hormonalnim i kirurškim tretmanima upućuju da su najbolji prediktori postoperativne prilagodbe emocionalna stabilnost prije tretmana, razumijevanje ograničenja i posljedica operacije te psihoterapija u kontekstu novouspostavljenog rodnog identiteta (Murad i sur., 2010). Rani početak poremećaja, odsutnost seksualnog uzbuđenja prilikom preoblačenja u odjeću tipičnu za suprotni spol, seksualna orijentacija prema spolu u kojem je transpolna osoba rođena, te slaba seksualna aktivnost prije tretmana su čimbenici koji upućuju na pozitivni ishod kirurškog tretmana (Smith i sur., 2005).

Psiholozi i liječnici mogu pomoći rodno disforičnim osobama da afirmiraju svoj rodni identitet, istraže različite opcije za izražavanje tog identiteta i donesu odluke o različitim medicinskim tretmanima za ublažavanje rodne disforije.

Opcije za psihološki i medicinski tretman rodne disforije

Osobe koje zatraže zdravstvenu skrb zbog rodne disforije mogu razmotriti niz različitih terapijskih opcija. Broj i tip primjenjivih intervencija, kao i njihov redoslijed, mogu varirati od osobe do osobe (npr. Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Bolin, 1994; Rachlin, 1999; Rachlin, Green i Lombardi, 2008; Rachlin, Hansbury i Pardo, 2010). Opcije tretmana su:

• promjena imena i podatka o spolu na osobnim dokumentima.

• prilagodba rodnoga izražavanja i rodne uloge (što može značiti da osoba dio svoga vremena ili čitavo vrijeme živi u drugoj rodnoj ulozi koja je u skladu s njenim rodnim identitetom);

• psihoterapija (individualna, u paru, s obitelji ili grupna) u svrhu, primjerice, istraživanja rodnoga identiteta, rodne uloge i izražavanja, suočavanja s negativnim utjecajem rodne disforije i stigmatizacije na psihičko zdravlje, ublažavanja internalizirane transfobije, jačanja društvene i vršnjačke podrške, unaprjeđenja doživljaja vlastitoga tijela ili poticanja psihološke otpornosti. glasovna i komunikacijska terapija za razvijanje verbalnih i neverbalnih komunikacijskih vještina koje doprinose osjećaju zadovoljstva u vlastitome rodnome identitetu;

• glasovna i komunikacijska terapija za razvijanje verbalnih i neverbalnih komunikacijskih vještina koje doprinose osjećaju zadovoljstva u vlastitome rodnome identitetu;

• hormonska terapija za feminizaciju ili maskulinizaciju tijela;

• vanjskih i/ili unutarnjih genitalija, crta lica, tjelesne figure);

• uklanjanje dlaka elektrolizom, laserskim tretmanom ili voskom;

• kirurški zahvat prilagodbe primarnih i/ili sekundarnih spolnih obilježja (npr. dojki/prsa,

Uz prethodno opisane postupke podrška i savjetovanje pacijentima i njihovim obiteljima se može pružati kroz formalne i neformalne grupe osoba (Coleman i sur., 2012).

Prijašnje verzije Standarda skrbi su imale striktno određene terapijske protokole te kriterije za prolaženje kroz pojedinu fazu tranzicijskog procesa. Prema novim Standardima skrbi (Coleman i sur., 2012) tretmanu se pristupa individualizirano i fleksibilno, zauzimajući pristup informiranog pristanka prema kojem je dužnost stručnjaka upoznati pacijenta s mogućim opcijama, prednostima i rizicima, uz obavezu praćenja pacijentovih odluka.

U Republici Hrvatskoj do sada nije bilo organizirane stručne skrbi za transrodne i transpolne osobe. Stručnjaci koji su se bavili ovim poremećajem su malobrojni i samo neformalno povezani, najčešće preko transrodnih i transpolnih osoba. Ove Stručne smjernice predstavljaju prvi napor standardizacije postupka izrade mišljenja o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i života u drugom rodnom identitetu. Drugim riječima, postupak standardizacije se započeo s ciljem utvrđivanja formalnih uvjeta, a ne postupaka tretmana. Stoga su protokoli koji se predlažu u ovim smjernicama čvršće strukture od predloženih u Standardima skrbi. Naša nedavno provedena istraživanja su pokazala kako zdravstveni radnici u Hrvatskoj imaju vrlo skromno znanje o transrodnosti i transpolnosti, postupanje s rodno disforičnim pacijentima je rukovođeno svjetonazorom samog zdravstvenog radnika, a znanja su uglavnom dobivena kroz neformalne oblike obrazovanja i medije (LauriKorajlija, Jokić-Begić i Jurin, 2015.). Čvrsto protokoliziranje postupka je u hrvatskoj stvarnosti potrebno prije svega radi zaštite samih transpolnih i transrodnih osoba od stigmatizirajućih, nestručnih i parastručnih stavova kojima bi mogli biti izloženi. Važno je, međutim, naglasiti da protokoli ne služe onemogućavanju ostvarivanju željenog rodnog identiteta, već im je svrha facilitiranje postupka.      

Protokol pružanja skrbi transrodnim i transpolnim osobama

U izradi protokola pokušalo se ostvariti dva cilja:

◊ standardizirati postupak pružanja zdravstvene i psihosocijalne zaštite rodno disforičnim osobama

◊ standardizirati postupak izrade mišljenja o utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola i života u drugom rodnom identitetu, utemeljene na etičkim i profesionalnim načelima.

Slika 1. prikazuje hodogram koji objedinjuje oba cilja, a u daljnjem tekstu će se dati detaljniji postupnici za pojedinu skupinu aktivnosti (psihološko-psihijatrijska dijagnostika i skrb, endokrionološka dijagnostika i skrb, itd.).

Slika 1. Hodogram za izradu mišljenja liječnika i kliničkih psihologa i upućivanje u tretman

* dijagnostiku provode stručnjaci s Liste stručnjaka, a njihov je zadatak voditi i registar osoba koje su uključene u dijagnostički proces

Hodogram dijagnostike te izrade mišljenja za Nacionalno vijeće za zdravlje je jednak radi li se o odrasloj osobi ili djetetu, no u tretmanu postoje značajne razlike.

Osobe koje zatraže psihosocijalnu i zdravstvenu skrbi radi rodne disforije ili žele pravnu promjenu spola trebaju biti upućene stručnjacima s Liste stručnjaka imenovane od strane Ministra zdravlja.  Uobičajeno je početi s stručnjacima iz područja psihijatrije i/ili psihologije koji će procijeniti intenzitet rodne disforije. Osim toga, oni će osobu uputiti u niz terapijskih opcija ili prilagodbe rodnog izražavanja kojima se može ublažiti rodna disforija i poboljšati kvaliteta života. Ako se radi o izraženim transpolnim tendencijama, osoba će biti upućena na prilagodbu spolnih obilježja kroz individualizirano prilagođene različite medicinske tretmane.  Tijekom procesa tranzicije psiholog i/ili psihijatar će biti dostupan transpolnoj osobi i po potrebi pružati savjetodavnu, psihoedukativnu, psihosocijalnu i psihijatrijsku skrb. Psihološka dijagnostika i tretman su opisani u posebnom poglavlju.

Ako osoba želi promijeniti spol u dokumentima i/ili se u dogovoru sa stručnjakom za mentalno zdravlje odluči za feminizaciju/maskulinizaciju tijela putem hormonalne terapije upućuje se endokrinologu sa Liste stručnjaka. Endokrinološka dijagnostika i tretman su opisani u posebnom poglavlju.

Ako osoba nakon procesa dijagnostike želi promjenu spola u dokumentima psihijatar, psiholog i endokrinolog izrađuju svoje mišljenje za Nacionalno zdravstveno vijeće prema Pravilniku o načinu prikupljanja medicinske dokumentacije te utvrđivanju uvjeta i pretpostavki za promjenu spola ili o životu u drugom rodnom identitetu.

Neki od ostalih tretmana koji će pomoći osobi u ostvarivanju bolje kvalitete života se mogu djelomično ostvariti u Republici Hrvatskoj, a neke je potrebno obaviti u inozemstvu. Tijekom savjetodavnog procesa je potrebno je upoznati transpolne i transrodne osobe s mogućnostima tretmana.

Psihološka i psihijatrijska procjena i tretman

1. Psihodijagnostika

Psihodijagnostika uključuje:

a) psihologijsku procjenu

b) psihijatrijsku procjenu

Psiholozi i psihijatri navedeni u Listi stručnjaka su meritorni za kliničku procjenu rodne disforije. I psihologijska i psihijatrijska procjena podrazumijeva minimalno procjenu rodnoga identiteta i rodne disforije, anamnezu i razvoj rodno disforičnih osjećaja, utjecaj stigme pripisane rodnoj nenormativnosti na psihičko zdravlje te dostupnost obiteljske, prijateljske i vršnjačke podrške. Psihodijagnostički proces uključuje i procjenu komorbiditetnih poremećaja. Osim toga, nužno je tijekom dijagnostičkog procesa utvrditi kognitivne sposobnosti, karakteristike ličnosti, psihološku otpornost te ostale rizične i zaštitne čimbenike koji mogu olakšavati ili otežavati proces otklanjanja ili ublažavanja rodne disforije. Svakako je važno procijeniti psihosocijalnu zrelost, te realističnost planova za budućnost. Psiholozi tijekom kliničke procjene trebaju primijeniti psihodijagnostičke instrumente kojima će zahvatiti kognitivne sposobnosti, osobine ličnosti, izraženost psihopatoloških simptoma, te specifične upitnike i tehnike za procjenu rodne disforije. U nalazu je potrebno naznačiti koji su psihodijagnostički instrumenti korišteni.

Psihodijagnostički postupak rodne disforije je složen postupak koji zahtijeva odnos s transpolnom osobom koji obilježen povjerenjem i uvažavanjem, za što je potrebno vrijeme. Čitav postupak ne treba požurivati, ali također se ne smije nepotrebno produžavati.

Rezultat psihološke i psihijatrijske procjene može biti izostanak dijagnoze, zatim postavljanje službene dijagnoze koja se tiče rodne disforije i/ili postavljanje nekih drugih dijagnoza koje opisuju kognitivna i konativna obilježja i psihosocijalnu prilagodbu. Na stručnjacima za psihičko zdravlje je da kroz psihološko-psihijatrijsku egzaminaciju utvrde je li rodna disforija sekundarna u odnosu na neke druge dijagnoze ili njima točnije obuhvaćena.

Specifičnosti psihodijagnostike kod djece i adolescenata

Psihodijagnostički proces kod djece i adolescenata podrazumijeva uključenost oba roditelja. Pri procjenjivanju rodne disforije i psihičkoga zdravlja trebalo bi istražiti prirodu i karakteristike djetetovog ili adolescentovoga rodnoga identiteta te obaviti psihodijagnostičku i psihijatrijsku procjenu koja pokriva područja intelektualnog funkcioniranja, emocionalnoga funkcioniranja (emocionalna zrelost, stabilnost, prisustvo/odsustvo emocionalnih smetnji), socijalnog funkcioniranja (odnosi s vršnjacima, funkcioniranje u vrtiću i školi, prisustvo/odsustvo smetnji  ponašanja/prilagodbe) i obiteljskog funkcioniranja. Procjena obiteljskog funkcioniranja treba uključivati procjenu rizičnih i zaštitnih faktora, odnosno evaluaciju jačih i slabijih strana funkcioniranja obitelji (vezanih uz međusobne odnose roditelja, odnos roditelja prema djetetu i kapacitete roditelja za pružanje podrške djetetu). Kod procjene treba imati na umu da su relativno česti emocionalni problemi i problemi u ponašanju, a mogu biti prisutni i neriješeni problemi u djetetovom ili adolescentovom okruženju (de Vries i sur.,  2011; Di Ceglie i Thümmel, 2006; Wallien, Swaab i Cohen-Kettenis, 2007).

Za trajanja procjene, specifično adolescenata, valjalo bi njih i njihove obitelji informirati o mogućnostima i ograničenjima različitih tretmana. To je neophodno kako bi se dao informirani pristanak, ali važno je i za samu procjenu. Način na koji osoba reagira na informacije o realnosti prilagodbe spola može biti dijagnostički informativan. Točna informacija može i promijeniti želju mlade osobe za određenim tretmanom ako je ta želja bila utemeljena na nerealnim očekivanjima od samoga tretmana.

Nalazi psihodijagnostičkih procjena

Psihodijagnostičke procjene psihologa i psihijatra završavaju mišljenjem koja služe:

a) pri podnošenju zahtijeva Nacionalnom zdravstvenom vijeću

b) kao stručno mišljenje za daljnje hormonalne i/ili kirurške tretmane.  

Psiholozi i psihijatri trebaju tijesno surađivati, ali biti i neovisni u procjeni. Ako dođe do nesuglasja u dijagnozi i/ili preporukama za daljnje tretmane treba konzultirati ostale stručnjake s liste.

Svi stručnjaci s Liste stručnjaka trebaju međusobno surađivati i po potrebi koordinirati te voditi klinički dijalog. Otvorena i stalna komunikacija nužna je za konzultiranje, upućivanje i rješavanje problema do kojih može doći u različitim fazama tranzicije.

Vođenje Registra  ranspolnih i transrodnih osoba koje su zatražile psihosocijalnu i zdravstvenu skrb

Psiholozi i psihijatri s Liste stručnjaka trebaju voditi Registar u koji će biti upisivani osnovni podaci o pacijentu, rezultati psihologijskog testiranja, izraženost rodne disforije, komorbiditetne dijagnoze te ostali relevanti podaci. Svrha ovog registra je standardizirano prikupljanje podataka koji mogu poslužiti u budućim poboljšanjima skrbi za transpolne i transrodne osobe.    

2.  Psihoedukativne, savjetodavne i psihoterapijske intervencije

Psiholozi i psihijatri svakako trebaju provesti proces savjetovanja i psihoedukacije s transpolnim/transrodnim osobama, a s onima kojima je to potrebno i proces psihoterapije.  Snažno se preporučuje da pristup u bude kulturalno osjetljiv i prilagođen realnim društvenim uvjetima u kojima klijent živi (Maguen, Shipherd i Harris, 2005), a provođen u trans-afirmativnom ozračju, bez predrasuda i stigmatizacije. Savjetodavne i psihoedukativne aktivnosti je moguće provesti tijekom psihodijagnostičkog procesa ili nakon njega, dok psihoterapijski proces zahtijeva u pravilu duže vrijeme.

Psihoedukacija

Važan zadatak stručnjaka za psihičko zdravlje jest educirati transpolne i transrodne osobe koje su zatražile psihosocijalnu skrb  o raznolikosti rodnih identiteta i izražavanja te o različitim opcijama koje imaju na raspolaganju za ublažavanje rodne disforije. Kako značajan dio problema transspolnih osoba proizlazi iz stigmatizacije od ranog djetinjstva, te internalizirane transfobije (srama i straha radi svog rodnog identiteta) psihoedukacija o samom poremećaju, njegovoj biološkoj etiologiji, rijetkosti i nerazumijevanju od strane bliže i dalje okoline, te patogenom utjecaju okoline je vrlo važna. Već sama psihoedukacija dovodi do umirivanje osjećaja bespomoćnosti, srama, krivnje i tjeskobe, što povratno utječe na više prosocijalnih ponašanja. Također je važno u edukaciju uključiti bliske osobe (obitelj,i prijatelji) jer su one prirodni izvori socijalne podrške za transpolnu osobu. Model manjinskog stresa (Meyer, 1995) može poslužiti kao izvrstan okvir za psihoedukaciju. Prema ovom modelu, pripadnici manjinskih skupina doživljavaju niz stresnih događaja u vidu neprihvaćanja, zadirkivanja, pa čak i zlostavljanja koji se javljaju uz svakodnevne životne stresove. Stoga su pripadnici manjine kronično izloženi značajno višim razinama stresa što nepovoljno utječe na njihovu kvalitetu života i psihofizičko zdravlje. Osim toga, internalizira se negativni doživljaj zbog konotacije koju manjina ima, pa se transspolne osobe dodatno iscrpljuju u skrivanju svog manjinskog statusa. Rješenje je, prema ovome modelu, na osobnom planu smanjiti razinu samostigmatizacije i predrasuda, te s ponosom prihvatiti svoj manjinski identitet. Na razini društvene zajednice treba raditi na promociji različitosti, toleranciji i osuđivanju svakog oblika diskriminacije. Ovaj model treba jasno objasniti transpolnom /transrodnom klijentu i njegovim bližnjima te ih tijekom procesa psihoedukacije poticati na promjenu vjerovanja obojenih predrasudama i stereotipima s alternativnim, tolerantnim i prihvaćajućim vjerovanjima. Također treba otvoriti pitanja kratkoročnih i  dugoročnih implikacija svake prilagodbe rodne uloge i svake upotrebe medicinskih intervencija. Te implikacije mogu biti psihološke, socijalne, fizičke, seksualne, profesionalne, financijske i pravne (Bockting, Knudson i Goldberg, 2006; Lev, 2004).