OPĆE UPUTE

Vođenje primaljske liste je određeno Zakonom o primaljstvu NN 120/08, 145/10. Sadržaj i obrazac primaljske liste na prijedlog Hrvatske komore primalja propisuje ministar nadležan za zdravstvo

 Primaljske liste dužne su ispunjavati sve primalje.

 Plan primaljske skrbi ispunjava i potpisuje voditelj tima primaljske skrbi.

 Sve liste moraju biti pisane čitko crnom ili plavom kemijskom olovkom ili u digitalnom obliku.

 Uz pripadajući odgovor u kućicu staviti križić ili dopisati potreban podatak.

 Prilikom naznake sata koristiti 24-satno vrijeme.

 U dijelovima gdje je potrebno upisati ime i prezime primalje , ono mora biti pisano Š TAMPANIM slovima.

 Mogu se koristiti poznate i standardizirane skra ć enice , za sve drugo obvezno je u zaglavlju liste gdje se skra ć enica koristi napisti poja š njenje i ozna č iti ga * (znak zvjezdice).

 Sve stavke moraju biti upisane kronološki.

 Otvaraju se samo liste koje su potrebne za pojedinu pacijenticu.

 Na svakoj strani svakog otvorenog lista mora biti navedeno ime pacijentice , odjel i mati č ni broj upisa.

 Za trajno pra ć enje (24 h) vitalnih znakova mogu se koristiti dodatni listovi koji postoje u ustanovi

 Detaljnije upute o vođenju svake pojedinačne liste nalaze se na samoj listi

 Upute vrijede i za elektroničko vo đ enje primaljske liste , umjesto potpisa stajati ć e primalja koja upisuje podatke.

Primaljske liste izradila je radna skupina pri Hrvatskoj komori primalja po uzoru na europske standarde i sukladno potrebama za primaljskom skrbi.

NAPOMENE

Ostale napomene i osobitosti o pacijentici (pomagala, posebne potrebe...):

Podatke dao/la:

Primalja pri prijemu:

UPUTE

 Popunjavaju je primalje prilikom prijema pacijentice u ustanovu

 Anamnestički podaci se prikupljaju primarno od pacijentice, a zatim od pratnje, osoba koje brinu o pacijentici, medicinskog i drugog osoblja, te iz medicinske dokumentacije

 Podaci se prikupljaju i temeljem fizikalnog pregleda

 Podatke koje nije moguće dobiti u trenutku uzimanja anamneze treba upisati naknadno

Ustanova:

Odjel:

OIB:

MBO:  

Redni br. hospit.:

OPĆI PODACI

Datum i vrijeme

prijema:

Datum i vrijeme

otpusta:

PREMJEŠTAJ

Gdje:

Vrijeme i datum:

Ime:

Prezime:

Djevojačko prezime:

Datum rođenja:

Mjesto rođenja:

Kontakt (tel/mob):

Ulica i kućni broj:

Grad/Općina:

Poštanski broj:

Zanimanje:

Stručna sprema:

Zaposlena:

Kontakt broj:

FIZIKALNI PREGLED PRI PRIJEMU

RR:

Tjelesna temperatura:

Edemi:

Puls:

Tjelesna težina:

Stolica (kad je bila zadnja) :

Visina:

Prirast težine:

Urin (proteini):

Kg i RH faktor:

Menarhe:

Menstruacijski ciklus:

Trajanje:

Datum ZM:

ANAMNEZA

Obiteljska:

Osobna:

Ginekološko/opstetrička:

Opće stanje:

Lijekovi (ukoliko ih uzima):

Alergije:

Posebne napomene vezane uz prehranu:

Religijska uvjerenje i potrebe:

7

OP

Količina:

Vrste:

Broj:

SADAŠNJA TRUDNOĆA

Vjerojatni termin porođaja:

Gestacijska dob:

 Hospitalizacije (razlog):

Pratnja:

Tečaj za trudnice:

Tko:

Gdje:

ISHOD I KOMPLIKACIJE DOSADAŠNJIH TRUDNOĆA

Godina

Tjedan

Težina

Spol

Način dovršenja

Komplikacije u trudnoći, porođaju ili babinju

Ishod djeteta

PRIJEM

Ime i prezime:    

Datum rođenja:

MBO:

Vrijeme dolaska:

Tjedan gestacije:

Po amenoreji:

Po UTZ:

Početak trudova:  

Vanjske mjere zdjelice

DS:

DC:

DT:

CE:

Opseg trbuha:

Udaljenost F-S:

Plodova voda (izgled):

Vodenjak:

Vrijeme:

Ginekološki pregled kod prijema:  

Plan porođaja

(priložiti):

Klizma:

Brijanje:

Tuširanje:

Napomene:

Mokrenje kod prijema:

RR:

Temperatura:

CTG kod prijema (vrijeme):

Predležeća čest:

KČS:

Indukcija porođaja:

Kako i kada:  

Trudovi (jačina i učestalost):

Upute nakon prijema:

I POROĐAJNO DOBA

Ime i prezime:  

Datum i vrijeme prijema:

Razlog prijema:  

KČS:

CTG:

Pratnja:

Tko, od kada, do kada:

Indukcija porođaja:

DRIP:

RR:

Kako i kada:  

Sat kada je postavljen:

Kretanje:

Lopta/

drugi rekviziti

Jelo i piće:

ŠTO?

Kada i koliko:

Mokrenje:

Tuširanje:

Analgezija u porođaju:

Napomena:

VAGINALNI PREGLEDI (vrijeme i tko je pregledao rodilju)

Plodova voda

Vodenjak održan:

Izgled:

Amniotomija:

Ostalo:

Premještena (gdje, datum i vrijeme):  

Napomene:

Ime i prezime primalje:

EVIDENCIJA DNEVNOG PRENATALNOG PRAĆENJA                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                str. 3/9

MBU:

Ime i prezime:  

Datum:  

Odjel:

Gestacija:

Vrijeme (24h)

Krvni Tlak

Puls

Temperatura

Proteini u urinu

GUK

Edemi, TT

Stolica/Mokrenje

Mučnina, povraćanje

Krvarenje

Dijeta, unos hrane

i tekućine

Plodova voda

Opseg trbuha

Fetalni pokreti

KČS/CTG

Emocionalno Ssanje

Ime i prezime primalje

EVIDENCIJA PROVEDENIH PRIMALJSKIH POSTUPAKA

Datum

Sat

Postupci

Opažanja

Ime i prezime primalje

II POROĐAJNO DOBA (POROĐAJ)

Ime i prezime:

Datum:

Sat porođaja:

Način dovršenja porođaja

Podaci o porođaju

Epiziotomija:

Opskrba epiziotomije/rupture:

Laceracija:

Međica intaktna:

Ako DA:

Plodova voda (izgled):

Ostalo:

Napomene:

PODACI O NOVOROĐENČETU

Datum i sat rođenja:

Spol:

ID broj:  

Težina:

Dužina:

OG:

Zahvati:

Zastoj ramena:  

Apgar:  

Aspiracija nov.:

Kontakt koža na kožu:

U trajanju od:  

Ako NE, zašto:  

S kim:  

Pedijatar na porođaju:

Prvi podoj:

S pratnjom:

Reanimacija nov.:

Ako DA, tko:

Ako NE, zašto:

Pregled primalje:

Mekonij:

Mokrenje:

Ako DA, kada:              

Pupkovina klemana:

  Matične stanice:

Prikupljanje umbilikalne krvi:

   _______________________________________                

Toaleta pupka kod prve opskrbe novorođenčeta:

Vrsta antiseptika:

Napomene:

Komplikacije:

VIŠEPLODNI POROĐAJ

Redoslijed rađanja

(ID broj)

Datum

Sat

Redoslijed rađanja

(ID broj)

Datum

Sat

1.

3.

2.

4.

Primalja na porođaju:

Primalja koja je asistirala:

Tim na porođaju (liječnik, pedijatar, ostali):

Z N A K O V I

Datum :

Sat :

200

200

Sistolički

190

190

180

180

170

170

160

160

150

150

140

140

Dijastolički

130

130

120

120

110

110

100

100

90