OPĆE UPUTE

Vođenje primaljske liste je određeno Zakonom o primaljstvu NN 120/08, 145/10. Sadržaj i obrazac primaljske liste na prijedlog Hrvatske komore primalja propisuje ministar nadležan za zdravstvo

 Primaljske liste dužne su ispunjavati sve primalje.

 Plan primaljske skrbi ispunjava i potpisuje voditelj tima primaljske skrbi.

 Sve liste moraju biti pisane čitko crnom ili plavom kemijskom olovkom ili u digitalnom obliku.

 Uz pripadajući odgovor u kućicu staviti križić ili dopisati potreban podatak.

 Prilikom naznake sata koristiti 24-satno vrijeme.

 U dijelovima gdje je potrebno upisati ime i prezime primalje , ono mora biti pisano Š TAMPANIM slovima.

 Mogu se koristiti poznate i standardizirane skra ć enice , za sve drugo obvezno je u zaglavlju liste gdje se skra ć enica koristi napisti poja š njenje i ozna č iti ga * (znak zvjezdice).

 Sve stavke moraju biti upisane kronološki.

 Otvaraju se samo liste koje su potrebne za pojedinu pacijenticu.

 Na svakoj strani svakog otvorenog lista mora biti navedeno ime pacijentice , odjel i mati č ni broj upisa.

 Za trajno pra ć enje (24 h) vitalnih znakova mogu se koristiti dodatni listovi koji postoje u ustanovi

 Detaljnije upute o vođenju svake pojedinačne liste nalaze se na samoj listi

 Upute vrijede i za elektroničko vo đ enje primaljske liste , umjesto potpisa stajati ć e primalja koja upisuje podatke.

Primaljske liste izradila je radna skupina pri Hrvatskoj komori primalja po uzoru na europske standarde i sukladno potrebama za primaljskom skrbi.

NAPOMENE

Ostale napomene i osobitosti o pacijentici (pomagala, posebne potrebe...):

Podatke dao/la:

Primalja pri prijemu:

UPUTE

 Popunjavaju je primalje prilikom prijema pacijentice u ustanovu

 Anamnestički podaci se prikupljaju primarno od pacijentice, a zatim od pratnje, osoba koje brinu o pacijentici, medicinskog i drugog osoblja, te iz medicinske dokumentacije

 Podaci se prikupljaju i temeljem fizikalnog pregleda

 Podatke koje nije moguće dobiti u trenutku uzimanja anamneze treba upisati naknadno

Ustanova:

Odjel:

OIB:

MBO:  

Redni br. hospit.:

OPĆI PODACI

Datum i vrijeme

prijema:

Datum i vrijeme

otpusta:

PREMJEŠTAJ

Gdje:

Vrijeme i datum:

Ime:

Prezime:

Djevojačko prezime:

Datum rođenja:

Mjesto rođenja:

Kontakt (tel/mob):

Ulica i kućni broj:

Grad/Općina:

Poštanski broj:

Zanimanje:

Stručna sprema:

Zaposlena:

Kontakt broj:

FIZIKALNI PREGLED PRI PRIJEMU

RR:

Tjelesna temperatura:

Edemi:

Puls:

Tjelesna težina:

Stolica (kad je bila zadnja) :

Visina:

Prirast težine:

Urin (proteini):

Kg i RH faktor:

Menarhe:

Menstruacijski ciklus:

Trajanje:

Datum ZM:

ANAMNEZA

Obiteljska:

Osobna:

Ginekološko/opstetrička:

Opće stanje:

Lijekovi (ukoliko ih uzima):

Alergije:

Posebne napomene vezane uz prehranu:

Religijska uvjerenje i potrebe:

7

OP

Količina:

Vrste:

Broj:

SADAŠNJA TRUDNOĆA

Vjerojatni termin porođaja:

Gestacijska dob:

 Hospitalizacije (razlog):

Pratnja:

Tečaj za trudnice:

Tko:

Gdje:

ISHOD I KOMPLIKACIJE DOSADAŠNJIH TRUDNOĆA

Godina

Tjedan

Težina

Spol

Način dovršenja

Komplikacije u trudnoći, porođaju ili babinju

Ishod djeteta

PRIJEM

Ime i prezime:    

Datum rođenja:

MBO:

Vrijeme dolaska:

Tjedan gestacije:

Po amenoreji:

Po UTZ:

Početak trudova:  

Vanjske mjere zdjelice

DS:

DC:

DT:

CE:

Opseg trbuha:

Udaljenost F-S:

Plodova voda (izgled):

Vodenjak:

Vrijeme:

Ginekološki pregled kod prijema:  

Plan porođaja

(priložiti):

Klizma:

Brijanje:

Tuširanje:

Napomene:

Mokrenje kod prijema:

RR:

Temperatura:

CTG kod prijema (vrijeme):

Predležeća čest:

KČS:

Indukcija porođaja:

Kako i kada:  

Trudovi (jačina i učestalost):

Upute nakon prijema:

I POROĐAJNO DOBA

Ime i prezime:  

Datum i vrijeme prijema:

Razlog prijema:  

KČS:

CTG:

Pratnja:

Tko, od kada, do kada:

Indukcija porođaja:

DRIP:

RR:

Kako i kada:  

Sat kada je postavljen:

Kretanje:

Lopta/

drugi rekviziti

Jelo i piće:

ŠTO?

Kada i koliko:

Mokrenje:

Tuširanje:

Analgezija u porođaju:

Napomena:

VAGINALNI PREGLEDI (vrijeme i tko je pregledao rodilju)

Plodova voda

Vodenjak održan:

Izgled:

Amniotomija:

Ostalo:

Premještena (gdje, datum i vrijeme):  

Napomene:

Ime i prezime primalje:

EVIDENCIJA DNEVNOG PRENATALNOG PRAĆENJA                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                str. 3/9

MBU:

Ime i prezime:  

Datum:  

Odjel:

Gestacija:

Vrijeme (24h)

Krvni Tlak

Puls

Temperatura

Proteini u urinu

GUK

Edemi, TT

Stolica/Mokrenje

Mučnina, povraćanje

Krvarenje

Dijeta, unos hrane

i tekućine

Plodova voda

Opseg trbuha

Fetalni pokreti

KČS/CTG

Emocionalno Ssanje

Ime i prezime primalje

EVIDENCIJA PROVEDENIH PRIMALJSKIH POSTUPAKA

Datum

Sat

Postupci

Opažanja

Ime i prezime primalje

II POROĐAJNO DOBA (POROĐAJ)

Ime i prezime:

Datum:

Sat porođaja:

Način dovršenja porođaja

Podaci o porođaju

Epiziotomija:

Opskrba epiziotomije/rupture:

Laceracija:

Međica intaktna:

Ako DA:

Plodova voda (izgled):

Ostalo:

Napomene:

PODACI O NOVOROĐENČETU

Datum i sat rođenja:

Spol:

ID broj:  

Težina:

Dužina:

OG:

Zahvati:

Zastoj ramena:  

Apgar:  

Aspiracija nov.:

Kontakt koža na kožu:

U trajanju od:  

Ako NE, zašto:  

S kim:  

Pedijatar na porođaju:

Prvi podoj:

S pratnjom:

Reanimacija nov.:

Ako DA, tko:

Ako NE, zašto:

Pregled primalje:

Mekonij:

Mokrenje:

Ako DA, kada:              

Pupkovina klemana:

  Matične stanice:

Prikupljanje umbilikalne krvi:

   _______________________________________                

Toaleta pupka kod prve opskrbe novorođenčeta:

Vrsta antiseptika:

Napomene:

Komplikacije:

VIŠEPLODNI POROĐAJ

Redoslijed rađanja

(ID broj)

Datum

Sat

Redoslijed rađanja

(ID broj)

Datum

Sat

1.

3.

2.

4.

Primalja na porođaju:

Primalja koja je asistirala:

Tim na porođaju (liječnik, pedijatar, ostali):

Z N A K O V I

Datum :

Sat :

200

200

Sistolički

190

190

180

180

170

170

160

160

150

150

140

140

Dijastolički

130

130

120

120

110

110

100

100

90

90

80

80

Puls

70

70

60

60

50