POPIS KRATICA

ART – antiretrovirusna terapija

COVID-19 – koronavirusna bolest 2019

HIV – virus humane imunodeficijencije

Kod – Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko

KS – Krizni stožer

Operativne smjernice – (međunarodne) Operativne smjernice za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama

RUIF – tvornički mliječni pripravak spreman za uporabu (poznat i kao RUIF, engl. Ready to use infant formula )

SZO – Svjetska zdravstvena organizacija

SZS – Svjetska zdravstvena skupština

UN – Ujedinjeni narodi

UNICEF – Fond Ujedinjenih naroda za djecu

UNHCR – agencija Ujedinjenih naroda za pomoć izbjeglicama

Vlada RH – Vlada Republike Hrvatske

WASH standardi – opskrba vodom, sanitarni sustav i higijena (engl. water, sanitation and hygiene)

DEFINICIJE

UVOD

Svaka krizna situacija poseban je izazov za zemlju, odnosno pojedino područje zemlje koju je pogodila, pogotovo krizna situacija kojom su pogođena dojenčad i mala djeca jer je riječ o posebno ranjivoj skupini. Tijekom krize često se smanjuje dostupnost sigurne vode i hrane kao i energenata za njihovu pripremu, što predstavlja poseban rizik za djecu koja su hranjena bočicama. Stoga je zaštita, podrška i promicanje dojenja u kriznim situacijama javnozdravstveni prioritet da bi se izbjegla, tj. smanjila uporaba bočica i zamjenskog mlijeka. Međunarodna istraživanja upozoravaju o rizicima suboptimalne prehrane dojenčadi i male djece u kriznim situacijama – od povećane pojavnosti proljeva i upale pluća do smrtnih ishoda zbog bolesti. ¹

Iako postoje međunarodne smjernice za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama ² , a Hrvatska ima stručnjake i stručnjakinje koji su posvećeni zaštiti dojenja i promicanju optimalne prehrane dojenčadi i male djece, ne tako davna iskustva tijekom poplava (2014.) te izbjegličko-migrantske krize (2015. i 2016.), kao i tijekom pandemije bolesti izazvane virusom SARS-CoV-2 (dalje u tekstu: COVID-19) i potresa iz 2020. pokazala su da postoji potreba za izradom nacionalnih smjernica kako bi se ujednačio pristup u pružanju pomoći u kriznim situacijama, osigurala zaštita i promicanje dojenja te optimalna prehrana dojenčadi i male djece. Optimalnu prehranu dojenčadi i male djece Svjetska zdravstvena organizacija (dalje u tekstu: SZO) definira kao započinjanje dojenja u prvom satu nakon rođenja, isključivo dojenje prvih šest mjeseci života i zatim nastavak dojenja do barem druge godine, uz dodatak sigurne i odgovarajuće dohrane.

Kada se pojavljuje nova zarazna bolest pandemijskog karaktera potrebno je poduzimanje odgovarajućih mjera za smanjenje širenja bolesti, praćenje relevantnih znanstvenih spoznaja i preporuka SZO-a te prema potrebi i sukladno tome izrada privremenih nacionalnih smjernica. Tijekom pandemije bolesti COVID-19 došlo je do razdvajanja majke i djeteta, unatoč nedvosmislenim preporukama SZO-a i Fonda Ujedinjenih naroda za djecu (dalje u tekstu: UNICEF) o neodvajanju djeteta od majke tijekom boravka u rodilištu i pružanju podrške u uspostavi dojenja. Time se ugrozilo dojenje, odnosno zdravlje majke i djeteta. Nedvojbeno je da su mnoge dobrobiti dojenja znatno veće od potencijalnih rizika povezanih s bolešću COVID-19. Ne postoje dokazi da se u mlijeku nalazi virus koji ima sposobnost umnožavanja, ni da se majčinim mlijekom prenosi bolest COVID-19.  U majčinu mlijeku dokazana je prisutnost specifičnih protutijela na COVID-19 koja se mlijekom prenose djetetu i dodatno ga štite ³ , stoga je u interesu društva da se dojenje očuva i podupire.

Uzimajući u obzir činjenicu da je svaka krizna situacija drugačija, smjernice daju jasne upute o tome kako se bolje pripremiti za odgovor na neku buduću kriznu situaciju, kako osigurati odgovarajuću prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama, kako organizirati nabavu, distribuciju i uporabu zamjenskog mlijeka, kakva je koordinacija i podjela uloga i odgovornosti među različitim sektorima uključenim u odgovor na kriznu situaciju i drugo. Ove smjernice razvijene su na temelju međunarodnih Operativnih smjernica za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama ² (dalje u tekstu: Operativne smjernice ) objavljenih 2017. godine te na temelju iskustava stečenih tijekom migrantsko-izbjegličke krize u Hrvatskoj 2015. i 2016. godine. ⁴ Ove smjernice pridonose primjeni sljedećih međunarodnih dokumenata:

● Vodećih načela za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama ⁵

● Međunarodnog pravilnika  o načinu reklamiranja i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko ( dalje u tekstu: Kod) te kasnije donesenih odluka Svjetske zdravstvene skupštine (dalje u tekstu: SZS) ^6,7

● Globalne strategije o  prehrani dojenčadi i male djece ⁸

● Konvencije o pravima djeteta ⁹

● Deklaracije „Innocenti“ ¹⁰

● Ciljeva održivog razvoja (Ciljevi 2, 3 i 6) ¹¹ te ostvarivanju ciljeva Rezolucije Ujedinjenih naroda (dalje u tekstu: UN) u području prehrane (2016. – 2025.). ¹²

Prema Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012. – 2020. ¹³ prioriteti zdravstva su zdravlje djece i smanjivanje smrtnosti djece kao i poboljšanje zdravlja majki. Sukladno navedenom, donesen je Program za zaštitu i promicanje dojenja od 2015. do 2016. ¹⁴ i Nacionalni program za zaštitu i promicanje dojenja za razdoblje od 2018. do 2020. godine ¹⁵ u kojem je navedena potreba zaštite dojenja i izrade smjernica i tijekom kriznih situacija. U Zakonu o zdravstvenoj zaštiti (NN 100/2018) ¹⁶ u  članku 196. navodi se da se za krizne situacije osniva Krizni stožer (dalje u tekstu: KS) koji imenuje ministar i ovlašten je poduzimati i one mjere i aktivnosti koje nisu utvrđene tim Zakonom. To uključuje mjere mobilizacije, rasporeda rada, mjesta i uvjeta rada zdravstvenih ustanova i njihovih radnika te privatnih zdravstvenih radnika koji obavljaju zdravstvenu djelatnost, a sve dok okolnosti krizne situacije traju. U Pravilniku o ustrojstvu i načinu rada KS Ministarstva zdravstva (NN 18/2015) ¹⁷ članak 29. definira suradnju s dragovoljnim sektorom / humanitarnim organizacijama srodnim zdravstvu, a uređuju se posebnim sporazumima.

U pripremi ovog dokumenta sudjelovale su članice Radne skupine za zaštitu, podršku i promicanje dojenja u kriznim situacijama Povjerenstva za zaštitu i promicanje dojenja Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske.

Cilj

Cilj ovih smjernica jest pružanje praktičnih uputa o tome kako osigurati odgovarajuću prehranu za dojenčad i malu djecu u kriznim situacijama.

Područje primjene

Smjernice se mogu primijeniti prilikom organiziranja pripravnosti, pružanja odgovora i oporavka u kriznim situacijama kako bi se smanjila oboljenja i smrtnost dojenčadi i male djece i/ili opasnost od oboljenja i smrtnosti povezane s hranjenjem te kako bi se optimizirali prehrana, zdravlje i razvoj djece.

Ciljana populacija

Ciljana su populacija za intervenciju dojenčad i mala djeca mlađa od dvije godine (0 – 23 mjeseca) te trudnice i dojilje.

Ciljani korisnici ovih smjernica

Smjernice su namijenjene kreatorima i donositeljima javnih politika i odluka te voditeljima programa koji rade na pripravnosti u kriznim situacijama te pripremi odgovora na krizne situacije, pružateljima pomoći u kriznim situacijama, volonterima, humanitarnim organizacijama i organizacijama civilnog društva, pružateljima donacija, jedinicama područne (regionalne) i lokalne samouprave te svima drugima uključenim u pripremu odgovora na krizne situacije i djelovanje u kriznim situacijama.

Preporučene aktivnosti namijenjene su ponajprije osobama nadležnim za koordinaciju prehrane u kriznim situacijama te osobama koje se bave aktivnostima koje izravno ili neizravno utječu na prehranu dojenčadi u kriznim situacijama, a koje su ujedno i nositelji ključnih odgovornosti i funkcija. Potrebno je djelovati na više razina i u različitoj mjeri, ovisno o kontekstu.

Smjernice su relevantne za različite sektore i područja, posebno područje prehrane, ali i zdravlja (uključujući reproduktivno zdravlje, zdravlje majki, dojenčadi i male djece, kurativnu skrb, mentalno zdravlje i usluge psihosocijalne podrške, skrb o oboljelima od virusa humane imunodeficijencije (dalje u tekstu: HIV), upravljanje zaraznim bolestima, skrb o adolescentima); opskrbu vodom, sanitarni sustav i higijenu (dalje u tekstu: WASH standardi) , zaštitu djece; rani razvoj djece, invalidnost, privremeni smještaj, programe za prijenos gotovog novca, socijalnu zaštitu, poljoprivredu, koordinaciju i upravljanje kampovima te logistiku.

SAŽETAK

SMJERNICE O PREHRANI DOJENČADI I MALE DJECE U KRIZNIM SITUACIJAMA

1. Razvoj politika

Potrebno je osigurati suvremenu i provedivu politiku koja na odgovarajući način štiti, promiče i podržava dojenje, upravlja prehranom zamjenskim mlijekom, prehrambenim potrebama trudnica i dojilja u kriznim situacijama. Ona treba biti usklađena sa zakonima Republike Hrvatske, s uredbama Europske Unije i s Kodom i kasnijim povezanim Rezolucijama SZS-a kako bi se upravljalo donacijama zamjenskog mlijeka na ispravan način te se brinuti o prehrani dojenčadi u kontekstu kriznih situacija.

Prilikom pružanja ranog odgovora na kriznu situaciju potrebno je proučiti Smjernice o prehrani dojenčadi i male djece u kriznim situacijam a te poštovati relevantne zakone i međunarodne standarde. Ako se dogodi krizna situacija, a ove smjernice nisu odgovarajuće za rješavanje konkretne situacije, potrebno je brzo ažuriranje smjernica ili donošenje privremenih smjernica od strane koordinacijskog tijela za prehranu djece u kriznim situacijama, uz savjetovanje sa SZO-om, UNICEF-om te drugim stručnim tijelima koja se bave zaštitom i podrškom dojenju. Potrebno je razviti blisku suradnju sa stručnim udruženjima i civilnim društvom te relevantne donositelje odluka upoznati s ovim smjernicama.

Potrebno je prenijeti ključne smjernice svim odgovornim pružateljima odgovora u svim sektorima, uključujući medije, privatni sektor, donatore, KS, civilnu zaštitu itd.

Kod (uključujući i prateće Rezolucije SZS-a) izražava kolektivnu namjeru vlada u vezi s upravljanjem zamjenskim  mlijekom i utvrđuje odgovornosti proizvođača i distributera proizvoda koji su u djelokrugu Koda (tvorničkih mliječnih pripravaka, uključujući početnu i prijelaznu hranu za dojenčad, drugih mliječnih, prehrambenih proizvoda i napitaka, uključujući i dopunsku hranu koja se daje putem bočice kada se promiču ili prodaju ili na neki drugi način predstavljaju odgovarajućima, uz preinake ili bez njih, za uporabu kao djelomični ili potpuni nadomjestak za majčino mlijeko; bočica i duda za hranjenje), zdravstvenih radnika, vlada i različi tih organizacija. Potrebno je aktivno provoditi Kod i prijavljivati kršenje Koda i tijekom krizne situacije.

Vlada, civilno društvo i donositelji odluka trebali bi u pripravnosti razviti nacionalne politike povezane s uključenošću privatnog sektora u pružanje odgovora na krizne situacije kako bi omogućili konstruktivnu suradnju i izbjegli neprimjerene utjecanje i sukobe interesa.

2. Osposobljavanje osoblja

Senzibilizirati odgovorno osoblje u svim sektorima za podršku prehrani djece u kriznim situacijama, uključujući osobe koje rade izravno sa zahvaćenim ženama i djecom, osobe koje su na pozicijama donositelja odluka, osobe čije djelovanje utječe na prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama, osobe koje rade s bilo kojom vrstom donacija te osobe koje mobiliziraju resurse za pružanje odgovora. Ciljane skupine za senzibilizaciju obuhvaćaju voditelje sektora, donatore, osoblje za pružanje brzog odgovora, upravitelje kampova, komunikacijske timove, logističare, medije i volontere.

Educirati osoblje o prehrani dojenčadi i male djece u kriznim situacijama u pripravnosti i tijekom pružanja odgovora na kriznu situaciju. Ciljane osobe za edukaciju jesu vladino osoblje, osoblje nevladinih organizacija i volonteri koji se bave pružanjem usluga povezanih sa zdravljem i prehranom tijekom krizne situacije.  

Odrediti sadržaj edukacije tako da bude odgovarajući za rješavanje prepoznatih potreba, kulturnih očekivanja i osobnih iskustava majki i osoblja, problema manjka kapaciteta, ciljane publike te dostupnog vremena. Možda će biti potrebno stručno znanje za savjetovanje najpotrebitijih majki i dojenčadi, poput majki koje su proživjele stres i traume, pothranjene dojenčadi i majki, dojenčadi niske porođajne mase i dojenčadi s invalidnošću koja ima poteškoća s hranjenjem. Kao minimum, osoblje u kontaktu s majkama i djecom mlađom od dvije godine trebalo bi biti osposobljeno za osjetljivost na psihosocijalna pitanja tijekom savjetovanja o  prehrani i poznavati način upućivanja specijalistima za daljnju stručnu skrb.

Provesti senzibilizaciju i obuku o pripravnosti . Integrirati komponente za prehranu dojenčadi u kriznim situacijama u postojeće kurikulume i edukacije te surađivati s državnim i regionalnim akademskim i edukacijskim ustanovama na razvoju i isporuci sadržaja. Uključiti osnovne koncepte povezane s prehranom dojenčadi u kriznim situacijama i Kod u edukaciji zdravstvenih djelatnika. Integrirati poučke iz prijašnjih odgovora na krizu u program edukacije. Bilježiti tko je završio obuku i kako s njima kontaktirati u slučaju krizne situacije.

Identificirati i iskoristiti postojeće državne mreže i stručna znanja , poput onih povezanih s podrškom i savjetovanjem o dojenju. Izvori državnih kontakata uključuju: Ministarstvo zdravstva , UNICEF i nacionalni ured SZO-a, Hrvatski Crveni križ, udrugu Roda, Hrvatsku udrugu IBCLC savjetnica za dojenje, Hrvatsku udrugu grupa za potporu dojenja, stručne udruge liječnika, patronažnih sestara i primalja i lokalne organizacije za podršku dojenju u kojima se majke međusobno podupiru.

3. Usklađivanje aktivnosti

Vlada Republike Hrvatske (dalje u tekstu: Vlada RH) i KS imaju vodeću ulogu u koordinaciji svih aktivnosti za osiguravanje prehrane dojenčadi i male djece u kriznim situacijama . U svim kriznim situacijama važno je osigurati suradnju između svih aktera uspostavom odgovarajućih koordinacijskih mehanizama.

Tijelo za koordinaciju prehrane dojenčadi i male djece u kriznim situacijama izravno koordinira pružanje odgovora i osigurava odgovarajuće koordinacijske mehanizme i kapacitete u suradnji s UN-ovim agencijama, organizacijama civilnog društva, volonterima i sl. U slučajevima u kojima je identificirana partnerska organizacija/institucija koja će provoditi koordinacijske aktivnosti koordinacijsko tijelo za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama ostaje odgovorno za osiguravanje odgovarajućeg, pravodobnog odgovora.

Razina koordinacije ovisit će o težini krizne situacije , Koordinacijsko tijelo blisko surađuje s KS-om i osigurava da Vlada ispuni svoju odgovornost za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama.

Koordinacija omogućuje davanje situaciji prilagođenih uputa o prehrani dojenčadi i male djece u kriznim situacijama svim pružateljima odgovora, identificira kritične točke i nedostatke u odgovoru te daje rješenja za njihovo brzo rješavanje i nadzire adekvatnost odgovora. U bliskoj suradnji s organizacijama civilnog društva i drugim partnerima odgovornosti koordinacijskog tijela za prehranu dojenčadi i male djece u kriznim situacijama jesu:

● provesti analize postojećih osnovnih podataka kako bi se odmah donijele informirane odluke o djelovanju

● pobrinuti se da se prehrana dojenčadi i male djece u kriznim situacijama uključi u ranu/međuresornu/brzu procjenu potreba

● osigurati savjetovanje o primjeni standardnih i situaciji prilagođenih pokazatelja; pružanje analize situacije povezane s prehranom dojenčadi  i male djece u kriznoj situaciji te utvrđivanje potrebe za izravnom procjenom daljnjih potreba

● osigurati da su u pozivima za financiranje i apelima za pružanje pomoći u kriznim situacijama intervencije povezane s prehranom dojenčadi i male djece u kriznim situacijama usklađene s Kodom

● procijeniti adekvatnost postojećih političkih smjernica te prema potrebi usmjeriti donošenje novih politika i razvoj privremenih smjernica i zajedničkih izjava

● razviti i nadgledati provedbu komunikacijske strategije

● u suradnji s drugim sektorima razviti situaciji prilagođen akcijski plan zasnovan na planovima za pripravnost (ako postoje)

● utvrditi i aktivno tražiti potrebne resurse i partnerske kapacitete kako bi se podržala provedba akcijskog plana

● koordinirati podršku dojenju i intervencije dohrane

● prema potrebi koordinirati upravljanje zalihama zamjenskog mlijeka

● ublažit i i upravljati rizicima povezanim s pružanjem humanitarnog odgovora, uključujuću prevenciju i upravljanje donacijama zamjenskog mlijeka, m liječnih proizvoda, nemliječne hrane i napitaka za dojenčad i malu djecu, d arovanog humanog mlijeka i opreme za hranjenje

● pružiti prilagođene smjernice tamo gdje je program prehrane dojenčadi i male djece u kriznim situacijama ugrožen

● uočiti, izbjeći i rješavati sukobe interesa poput suradnje s privatnim sektorom ili kada se osiguravaju financijski resursi za intervencije povezane s prehranom dojenčadi i male djece u kriznim situacijama; prema potrebi razviti privremene smjernice kako bi se osigurale odgovarajuće zaštitne mjere

● pratiti pružanje odgovora povezanog s prehranom dojenčadi u kriznim situacijama.

U koordinaciji s drugim sektorima prepoznati prilike za međuresornu suradnju u svrhu procjene potreba, oblikovanja programa te kako bi se na temelju informacija donosile sektorske politike, akcijski planovi i upravljanje rizicima povezanim s prehranom dojenčadi i male djece u kriznim situacijama. Aktivno sudjelovati u koordinacijskim sastancima relevantnih sektora. Prepoznati i angažirati osobe ili skupine koje rade neovisno od glavnih koordinacijskih struktura, npr. vojska, volonteri, organizacije civilnog društva.

Osigurati koordiniranu, pravovremenu, točnu i usklađenu komunikaciju sa zahvaćenom populacijom, pružateljima odgovora i medijima. Komunikacijska strategija trebala bi pružiti okvir koji sadržava ključne poruke o dostupnim uslugama, preporučenim praksama prehrane dojenčadi i male djece, dijeljenje prilagođenih poruka ciljanim skupinama pružatelja pomoći itd. Tijelo za koordinaciju prehrane dojenčadi i male djece u kriznim situacijama odgovorno je za provedbu međunarodnih i nacionalnih standarda i ciljeva, uključujući distribuciju ovih smjernica .

4. Zaštita, promicanje i podrška optimalnoj prehrani dojenčadi i male djece pomoću višesektorskih intervencija

4.1 Općenito

Na državnoj razini Vlada RH ima glavnu odgovornost da u bliskoj suradnji s UNICEF-om, SZO-om i drugim dionicima definira, zagovara i pruži smjernice o zaštiti, promicanju i podršci optimalnoj prehrani dojenčadi i male djece u kriznim situacijama. Njihova odgovornost obuhvaća i stanje pripravnosti i oporavak, uporabu i nadogradnju postojećih kapaciteta, umrežavanje, politike i sustave te zahtijeva višesektorski angažman.

Pobrinite se da su zadovoljene prehrambene potrebe opće populacije, a posebnu pozornost posvetite dostupnosti odgovarajućih proizvoda za dohranu djece i prehrambenu adekvatnost hrane za trudnice i dojilje.

Uspostavite dostupne službe za podršku prehrani dojenčadi i male djece kako bi se pobrinule za visokorizičnu dojenčad, malu djecu i majke, siročad, djecu bez pratnje, nedojenu djecu, djecu s invalidnošću koja utječe na hranjenje i djecu čiji su skrbnici invalidi, majke u pritvoru, djecu čije su majke bolesne, majke adolescentice, nedonoščad, djecu male porođajne mase te djecu i/ili majke koje pate od akutne pothranjenosti.

Ohrabrite majke/skrbnice da se jave zdravstvenim radnicima kada je njihovo dijete bolesno ili ako imaju pitanja o zdravlju ili prehrani. Pobrinite se da bolesna i/ili pothranjena djeca dobiju nutritivnu podršku i popratne mjere.

Surađujte s više različitih sektora da postignete maksimum u suradnji, povećate broj prilika za podršku preporučenih praksa i smanjite rizike.

4.2 Podrška dojenju

Zaštitite, promičite i podržavajte rani početak isključivog dojenja sve novorođenčadi . U pružanje usluga za majke integrirajte „Deset koraka za uspješno dojenje“ koji su dio inicijative „Rodilište – prijatelj djece“ koju podupire SZO/UNICEF. Najvažnije su zdravstvene intervencije povezane s novorođenčadi kontakt koža na kožu, tzv. klokanska skrb, smještaj majke i djeteta u istoj sobi te odgođeno presijecanje pupčane vrpce. Ograničite davanje zamjenskog mlijeka samo na slučajeve u kojima je to medicinski opravdano. Usmjerite podršku na majke prijevremeno rođene djece i djece s malom porođajnom masom, majke adolescentice i prvorotkinje. Prema potrebi, osigurajte dostupnost usluga povezanih s HIV-om, uključujući prehrambenu podršku. Osigurajte prijavu rođenja u roku od dva tjedna od porođaja i u koordinaciji s drugim sektorima (poput zdravstva, sigurne opskrbe hranom i socijalne zaštite) olakšajte pristup uslugama podrške. Iskoristite i nadogradite postojeće kapacitete (primalja i savjetnica za dojenje) kako biste pružili profesionalnu podršku dojenju.

Štitite, promičite i podržavajte isključivo dojenje djece mlađe od šest mjeseci te nastavak dojenja djece u dobi od šest mjeseci do dvije ili više godina. Osmislite kulturno osjetljive intervencije koje smanjuju rizike čestih nepreporučenih praksa prehrane dojenčadi i male djece. Kad uočite prakticiranje mješovite prehrane u dojenčadi mlađe od šest mjeseci, dajte brižnu podršku majkama kako bi prešle na isključivo dojenje.

Uporaba pomagala za dojenje i izdajalica treba se razmatrati samo kad je njihova uporaba nužna i kad ih je moguće oprati na odgovarajući način.

4.3 Djeca koja nisu dojena

U svim kriznim situacijama zaštitite i podržite dojenčad i malu djecu koja nisu dojena jer su ona izložena većem riziku nezadovoljavanju nutritivnih potreba. Posljedice nedojenja ovise o dobi djeteta (najmlađa djeca najranjivija su), zaraznim bolestima, dostupnosti zaliha odgovarajućeg zamjenskog mlijeka, gorivu i opremi za kuhanje/hranjenje te minimalnim higijenskim WASH standardima.

Kada majka ne doji dijete, brzo istražite, prema redoslijedu prioriteta, mogućnost relaktacije, uključivanje zamjenske dojilje i darovanog humanog mlijeka, uzimajući u obzir kulturalni kontekst, prihvatljivost za majku te dostupnost usluge. Ako te mogućnosti nisu prihvatljive majkama/skrbnicama ili ih nije moguće omogućiti, osigurajte pristup zalihama odgovarajućeg zamjenskog mlijeka uz obvezni paket podrške.

Majka koja ne doji, a želi ponovo uspostaviti laktaciju trebat će stručnu podršku sve dok se dojenje ponovo ne uspostavi. Uspjeh će ovisiti o majčinu zdravlju i motivaciji, dobi djeteta te o tome koliko dugo nije dojila, ali i o dostupnost kontinuirane profesionalne podrške. Od relaktacije najviše će koristi imati dojenčad mlađa od šest mjeseci.

Istražite kulturološku prihvatljivost uključivanja zamjenske dojilje i dostupnost zamjenskih dojilja dok traje stanje pripravnosti te tijekom rane procjene potreba. U normalnim  uvjetima zdravstveni djelatnici ne preporučuju zamjenske dojilje, ali u kriznim situacijama mogu spasiti život djeteta i zato se trebaju razmotriti. Zamjenska dojilja može se angažirati usporedno s relaktacijom na način da zamjenska dojilja osigurava mlijeko sve dok majka nema dovoljno mlijeka. Prioritet za uključivanje zamjenske dojilje dajte najmlađoj djeci.

Iskustva s uporabom formalno i neformalno darovanog humanog mlijeka u kriznim situacijama ograničena su. Darovano humano mlijeko vjerojatno je održivija opcija na krizom zahvaćenim područjima gdje postoje banke humanog mlijeka koje su integrirane u šire programe prehrane novorođenčadi/dojenčadi te na mjestima koja ispunjavaju ključne uvjete. Kada su i dostupne, zalihe darovanog humanog mlijeka mogu biti male, stoga ranjiva dojenčad (npr. djeca male porođajne mase, nedonoščad i bolesna novorođenčad) treba imati prioritet. Skrbnici dojenčadi koja dobiva darovano humano mlijeko trebaju savjetovanje i podršku kako bi se osigurala odgovarajuća i sigurna uporaba humanog mlijeka.

Za d ojenčad mlađu od šest mjeseci jedino je odgovarajuće zamjensko mlijeko tvornički mliječni pripravak koji ima oznaku dobi do šest mjeseci (u Hrvatskoj nosi naziv Početna hrana za dojenčad). ¹⁸  Uporaba tvorničkih mliječnih pripravaka u djece starije od šest mjes eci je odgovarajuće zamjensko mlijeko do godinu dana. . Tvornički mliječni pripravci za hranjenje djece starije od dvanaest  mjeseci ¹⁹ nisu potrebni i ne bi se trebali nabavljati ni davati. Kada je potre ban tvornički mliječni pripravak, a zalihe su ograničene, prioritet trebaju imati nedojena djeca mlađa od šest mjeseci. Drugi mliječni proizvodi mogu se upotrebljavati iznimno samo kao zamjenska prehrana u djece koja imaju šest ili više mjeseci , primjerice pasterizirano ili prokuhano punomasno mlijeko životinjskog podrijetla (kravlje, kozje, bivolje, ovčje), trajno mlijeko, rekonstituirano evaporirano (ali ne kondenzirano) mlijeko, fermentirano mlijeko ili jogurt. . Životinjsko mlijeko pripremljeno kod kuće ne preporučuje se za dojenčad mlađu od šest mjeseci zbog nutritivne neadekvatnosti te bi se trebalo davati samo u krajnjem slučaju kao privremena mjera.

Potreba za zamjenskim mlijekom može biti privremena ili dugoročna. Indikacije za privremenu uporabu zamjenskog mlijeka jesu: ti jekom relaktacije, prijelaza s mješovite prehrane na isključivo dojenje, kratkoročne razdvojenosti majke i

dojenčeta, kratkog razdoblja čekanja dok zamjenska dojilja ili darovano humano mlijeko ne budu dostupni. Indikacije za dugoročnu uporab u zamjenskog mlijeka jesu: slučajevi djece koja nisu dojena prije krize, majke koje ne žele ili ne mogu ponovo dojiti, dojenčad koja je uspostavila zamjensku prehranu u kontekstu HIV-a, siročad dojenačke dobi, dojenčad čija je majka dugo odsutna, određena zdravstvena stanja dojenčeta ili majke, teško bolesne majke, dojenčad odbijena od majke, žrtve silovanja koje ne žele dojiti.

Utvrdite potrebu za početnom hranom za dojenčad pomoću procjene na individualnoj razini koju će provesti kvalificirani zdravstveni radnik ili nutricionist osposobljen za rješavanje pitanja dojenja i prehrane dojenčadi. Za skrbnika osigurajte edukaciju na individualnoj razini te demonstracije i praktičnu obuku jedan-na-jedan o sigurnoj pripremi hrane. Pratite napredak (barem dvaput mjesečno) i obratite pozornost na one koji ne ispunjavaju svoje obveze.

Osigurajte početnu hranu za dojenčad dokle god je dijete treba , tj. dok se ponovo ne uspostavi dojenje, ili barem do dobi od šest mjeseci.

U okolnostima kada nije moguće pružiti procjenu, podršku i praćenje na individualnoj razini, poput situacija kada je otežan pristup populaciji, savjetujte se s tijelom za koordinaciju prehrane dojenčadi o prilagođenoj procjeni, ciljanim kriterijima i programskim mogućnostima.

4.4 Dodatna prehrana

Imenovano tijelo za koordinaciju prehrane dojenčadi i male djece u kriznim situacijama treba dati jasne smjernice o potrebama i intervencijama povezanim s dodatnom prehranom. Vlada je glavno koordinacijsko tijelo nadležno za pitanja dodatne prehrane. Kada to nije moguće ili je potrebna podrška, odgovornost za koordinaciju dodatne prehrane dodjeljuje se UNICEF-u ili Agenciji Ujedinjenih naroda za pomoć izbjeglicama ( dalje u tekstu: UNHCR) (ovisno o kontekstu) koji tada blisko surađuju s Vladom, drugim UN-ovim agencijama i operativnim partnerima. U kriznim situacijama Vlada RH aktivira KS koji ima glavnu odgovornost za implementaciju ovih smjernica te za pomoć pri definiranju osnovnih intervencija.

Intervencije povezane s dodatnom prehranom ovisit će o kontekstu, ciljevima i trajanju odgovora. Uz planiranje dugoročnih aktivnosti možda će biti potrebno kratkoročno djelovanje kako bi se zadovoljile hitne potrebe i ispunio prepoznati nutritivni jaz. Dostupni su alati koji olakšavaju analizu nutritivnog jaza.

Ključna razmatranja pri donošenju odluke o dodatnoj prehrani odnose se na prijašnji i postojeći nutritivni jaz, sezonalnost, društveno-kulturna uvjerenja, sigurnost hrane, trenutačni pristup odgovarajućoj hrani, kvalitetu lokalno dostupne dodatne prehrane, u što se ubrajaju i komercijalni proizvodi, usklađenost dostupnih proizvoda s Kodom i Smjernicama SZO-a o zaustavljanju neprikladnog reklamiranja i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko , cijenu, udio nedojene djece, izvješća o djeci s poteškoćama u prehrani povezanim s invalidnošću, prehranu majki, minimalne higijenske WASH standarde, prirodu i kapacitet postojećeg tržišta i sustava isporuke, državno zakonodavstvo povezano s prehranom i lijekovima, posebice s uvozom te dokazima o učinku različitih pristupa u konkretnom slučaju ili sličnim slučajevima.

Mogućnosti pružanja podrške uz osiguranje dodatne prehrane:

● osiguranje nutritivno bogate hrane i/ili obogaćene hrane koja je lokalno dostupna

● distribucija nutritivno bogate ili obogaćene hrane putem sabirnih centara uz prethodnu stručnu procjenu potrebe

● davanje hrane obogaćene višestrukim mikronutrijentima djeci u dobi od 6 do 23 mjeseca, trudnicama i dojiljama u sklopu neciljane podjele dodatne prehrane

● uporaba suplemenata s mikronutrijentima kod kuće, npr. mikronutrijenata u prahu ili drugih vrsta dodataka; mikronutrijenti u prahu ne trebaju se dijeliti usporedno s neciljanom podjelom hrane obogaćene višestrukim mikronutrijentima

● programi za osiguravanje osnovnih sredstava za život i programi socijalne potpore za obitelji i djecu mlađu od dvije godine te trudnice i dojilje

● uporaba mlijeka i proizvoda životinjskog podrijetla

● podjela neprehrambenih proizvoda i potrepština za kuhanje (uključujući energente); tamo gdje u kućanstvu nije moguća priprema hrane osiguravanje pristupa zajedničkim područjima za pripremu hrane; savjetovanje o sigurnoj pripremi hrane; osiguravanje sigurnih mjesta za konzumaciju hrane i igranje.

Dohrana mora zadovoljavati  standarde navedene u nacionalnom zakonodavstvu ²⁰ , a prema potrebi, proučite međunarodne smjernice o formulaciji proizvoda za dohranu ²¹ , minimalne standarde za nutritivni status dohrane i nacionalne standarde. Dajte prioritet lokalnim, sezonskim i ekološki uzgojenim proizvodima za dohranu umjesto industrijske i/ili uvozne hrane. Hrana za posebne medicinske potrebe, koja nije cjelovita,  ne smatra se dostatnom dohranom.