1. PREDGOVOR

A. TERET RAKA

Broj oboljelih od raka u svijetu i Republici Hrvatskoj u stalnom je porastu. Svjetska zdravstvena organizacija (u daljnjem tesktu: SZO) predviđa da će svjetski broj novooboljelih porasti s 18 milijuna u 2018. na 29,5 milijuna godišnje u 2040. godini, dok će broj umrlih porasti s 9,5 na 16,4 milijuna godišnje. Nažalost, rak je vodeći javnozdravstveni problem u Republici Hrvatskoj. U posljednjih se 15 godina godišnje u prosjeku dijagnosticira 11.760 slučajeva invazivnog raka kod muškaraca te 10.150 kod žena. Prema zadnjim službenim podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u Republici Hrvatskoj za 2016. godinu, potvrđeno je 23.650 slučajeva malignih bolesti (12.632 kod muškaraca i 11.018 kod žena) odnosno stopa incidencije iznosila je 566,6/100.000; 626,9/100.000 za muškarce i 510,2/100.000 za žene.

Očekuje se da će broj slučajeva raka u Republici Hrvatskoj rasti, jednako kao i u svijetu, prvenstveno zbog starenja stanovništva. U razdoblju od 2001. do 2016. prosječan broj oboljelih rastao je za 1% u usporedbi s prethodnom godinom. Dobno-standardizirane stope incidencije u Republici Hrvatskoj pokazuju da incidencija raste neovisno o starenju stanovništva. Prosječna dobno-standardizirana stopa incidencije u Republici Hrvatskoj u razdoblju od 2001. do 2016. godine porasla je za 0,73 % godišnje kod žena, dok je kod muškaraca u navedenom razdoblju bila stabilna; ukupno vidimo statistički značajan porast od 0,43% godišnje. Najčešći oblik raka kod muškaraca je, od 2016. godine, rak prostate (do tad je to bio rak pluća), dok je kod žena najčešći rak dojke. Pet najčešćih sijela odgovorno je za više od polovice svih slučajeva raka kod oba spola.

Slika 1 – Incidencija malignih bolesti, udio najčešćih sijela raka prema spolu, 2016.

Maligne bolesti drugi su najčešći uzrok smrtnosti (nakon kardiovaskularnih bolesti), i odgovorne su za 26% smrtnih slučajeva u Republici Hrvatskoj u 2017. godini. Vodeći su uzrok smrtnosti kod osoba mlađih od 65 godina te su odgovorne za 50% smrtnih slučajeva kod žena i 35% kod muškaraca. Prema zadnjim službenim podacima za Republiku Hrvatsku, u 2017. godini ukupan broj umrlih od invazivnog raka (ne uključujući nemelanomske tumore kože) iznosio je 13.638 (stopa 330,7/100.000), od kojih 7.789 muškaraca (stopa 391,3/100.000) i 5.849 žena (stopa 274,1/100.000).

Kod muškaraca najčešći uzrok smrtnosti bili su rak pluća (2.142), rak debelog crijeva (1.174) i rak prostate (852), a kod žena rak debelog crijeva (863), rak dojke (853) i rak pluća (852). Udio stanovništva koji umire od raka, uz sve uzroke smrtnosti, u stalnom je porastu. Sredinom 1990-ih rak je bio uzrok oko 20% svih smrtnih slučajeva, a taj  je postotak narastao na 25% u posljednjih 10 godina. Iako je udio malignih bolesti u ukupnoj stopi smrtnosti u porastu, standardizirana stopa smrtnosti od raka je u padu. U većini europskih zemalja taj je pad veći nego u Republici Hrvatskoj. Od 2001. do 2017. godine vidljiv je statistički značajan pad dobno-standardizirane (E) stope smrtnosti od 0,3% godišnje; kod žena je trend nepromijenjen, dok je kod muškaraca vidljiv godišnji pad od 0,7%.

Slika 2 – Broj smrtnih slučajeva uzrokovanih rakom prema spolu, Hrvatska, 2001.-2017.

Stopa preživljavanja za većinu vrsta raka je u porastu, no postoje značajne razlike s obzirom na sijelo raka.  U međunarodnoj studiji o preživljavanju raka CONCORD-3 objavljeni su podaci hrvatskog Registra za rak o petogodišnjem preživljavanju oboljelih od nekih vrsta raka za razdoblje između 2000. i 2014. godine.

Slika 3 – Petogodišnje preživljavanje od raka za najčešća sijela u Republici Hrvatskoj, za pacijente kojima je rak dijagnosticiran između 2000. i 2014.; oznaka pokazuje preživljavanje među pacijentima kojima je rak dijagnosticiran između 2010. i 2014.

U ovo su istraživanje uključeni podaci za više od 220.000 osoba kojima je dijagnosticirana maligna bolest u Republici Hrvatskoj u navedenom razdoblju, za 15 sijela raka u odraslih i 3 sijela raka u djece. Podaci o preživljavanju prema sijelu pokazuju da se Republika Hrvatska nalazi pri dnu zemalja Europske unije uključenih u istraživanje, s boljim stopama preživljavanja kod djece. Vidljiv je napredak u stopama preživljavanja, no nažalost, stope preživljavanja od raka u drugim europskim zemljama rastu brže nego u Republici Hrvatskoj.

Od 30 europskih zemalja obuhvaćenih istraživanjem, Republika Hrvatska se nalazi među pet zemalja s najlošijim preživljavanjem za rak pluća (10 %), prostate (81 %), želuca (20 %), debelog crijeva (kolon 51 %, rektum 48 %) i mijeloidnu leukemiju u odraslih (32 %). Pozitivna je činjenica da su rezultati preživljavanja u dječjoj dobi (limfomi (95 %), tumori mozga (73 %) i akutna limfoblastična leukemija (85 %)) usporedivi s rezultatima preživljavanja u razvijenim europskim zemljama. Za druga česta sijela raka u Republici Hrvatskoj poput raka dojke (79 %), melanoma kože (77 %) i raka vrata maternice (63 %) također smo pri samom začelju.

B. DRUŠTVENI ASPEKTI RAKA

Nažalost, svaki treći stanovnik Republike Hrvatske oboljet će od raka. Svake godine dijagnosticira se više od 23.500 novooboljelih. Procjenjuje se da u Republici Hrvatskoj živi 170.000 osoba koje su bolovale ili boluju od raka. Naravno da te osobe ne žive same, već imaju bližu ili dalju obitelj. Uzimajući u obzir da prosječna proširena obitelj ima najmanje 4 do 5 članova, lako dolazimo do broja od 850.000 hrvatskih građana čiji su svakodnevni životi izravno ili neizravno pogođeni rakom, što čini gotovo 20 % našeg društva.

Suvremena onkologija svakodnevno donosi sve veću uspješnost u onkološkom liječenju, uz rast udjela izliječenih pacijenta. Stoga, imamo dva paralelna procesa u onkologiji;

- Dijagnosticiranje raka, zahtjevno liječenje, patnja pacijeneta, njegove obitelji i društva, bol, smrt, gubitak, itd.

- Izlječenje, reintegracija, rehabilitacija, odnose u obitelji i zajednici, pravo na rad, pravo na dostojanstven život, itd.

Uzimajući u obzir navedene podatke, specifičnu povijesnu i emocionalnu istinu o raku i činjenicu da pogađa gotovo sve hrvatske obitelji, rak je javno zdravstveni i društveni problem. Čak i mala poboljšanja kad je u pitanju ovaj važan javnozdravstveni problem donijet će boljitak velikom broju hrvatskih građana. Na samom početku, najbitniji korak je osigurati da se rak u javnosti ne doživljava kao stigma i mit koji se događa nekom drugom. Rak može pogoditi svakog od nas. Nedostatno poznavanje činjenica o raku i povijesno određen strah od umiranja zbog raka rezultiraju bijegom od razmišljanja i razgovora raku, odbijanjem pravovremenih preventivnih pregleda kao i odgađanjem rješavanja uočenih zdravstvenih problema. Prihvaćanjem raka kao moguće dijagnoze, svaki građanin postaje otvoren za učenje o preventivnim mjerama, programima ranog otkrivanja (probiru), kao i utvrđivanju, na razini društva, optimalnih načina liječenja, opće onkološke skrbi, inicijativa za pružanje podrške oboljelima i njihovim obiteljima, rehabilitaciji, reintegraciji i palijativne skrbi.

Rak je nažalost dio naše svakodnevice, ugrađen u svaku poru našeg društva. Optimalnom i doslijednom primjenom Nacionalnog plana protiv raka 2020.-2030. (u daljnjem tekstu: Nacionalni plan) možemo značajno umanjiti negativne aspekte raka na nacionalno javno zdravlje, poboljšati ukupni zdravstveni status i izgraditi sretnije društvo za generacije koje dolaze.

C. GOSPODARSKE POSLJEDICE RAKA

Na troškove raka i njegova razvoja tijekom vremena utječe kombinacija različitih parametara, a većinom predstavlja odraz kretanja incidencije i smrtnosti raka. Tako se, primjerice, zbog rastuće incidencije povećavaju troškovi dijagnostike i liječenja, dok smanjena smrtnost radno sposobnih pacijenta umanjuje gubitke u proizvodnji. Udio smrtnih slučajeva uzrokovanih rakom u ukupnom broju smrtnih slučajeva najviši je u gospodarski aktivnim dobnim skupinama. Osim epidemiološkog parametra i njegovog izravnog utjecaja, trošak raka tijekom vremena je i rezultat napredaka u liječenju raka. Primjerice, uvođenje novih metoda dijagnostičkog snimanja i novih načina liječenja na složen način utječe na zdravstvene troškove, što uključuje i inovacije koje povećavaju odnosno smanjuju troškove.

Mjereno u tekućim cijenama, zdravstveni izdaci za liječenje raka u Europi porasli su s 74 EUR po stanovniku u 1995. godini na 164 EUR po stanovniku u 2014., što predstavlja rast od 121%. Uzimajući u obzir inflaciju, zdravstveni izdaci u 1995. iznosili su 105 EUR po stanovniku, što predstavlja rast od 56 % od 1995. do 2014. godine. Tijekom istog razdoblja, incidencija raka porasla je za oko 30 %. Stoga bi samo povećanje broja novooboljelih moglo biti jedno od objašnjenja zabilježenih promjena u ukupnim zdravstvenim izdacima. Drugi čimbenici koji bi mogli objasniti rast troškova u ovom razdoblju su uvođenje programa za rano otkrivanje nekoliko vrsta raka i mjere primarne prevencije (npr. cijepljenje protiv HPV-a), nove skupe metode liječenja raka (npr. ciljana terapija i imunoterapija) koje omogućavaju liječenje većeg broja pacijenta, i nova, skuplja medicinska oprema za dijagnostiku i liječenje (npr. pozitronska emisijska tomografija/kompjutorizirana tomografija, u daljnjem tesktu: PET/CT i linearni akceleratori).

U Republici Hrvatskoj su izdaci po stanovniku prilagođeni prema kupovnoj moći (u daljnjem tekstu:  PKM) porasli s 31 EUR u 1995. na 80 EUR u 2014., dok se udio izdataka za liječenje raka u ukupnim zdravstvenim izdacima nije promijenio (6,9 % u 1995. i 2014.) U razdoblju od 1995. do 2014. godine zabilježene su velike razlike među državama u zdravstvenim troškovima za liječenje raka. U 2014. najveći izdaci po stanovniku zabilježeni su u Luksemburgu, 311 EUR u 2014., kojeg slijede srednjoeuropske i zapadnoeuropske države s više od 200 EUR. U državama južne Europe (osim Portugalu i Republici Hrvatskoj), izdaci po stanovniku iznosili su između 155 i 100 EUR, dok su u državama uz istočnu granicu EU (osim Slovačke) izdaci bili niži od 100 EUR. Rumunjska je imala najmanje izdataka, 53 EUR, šest puta manje od Luksemburga.

U svim državama sve veći udio u ukupnim troškovima liječenja raka odlazi na onkološke lijekove. U Europskoj uniji taj je udio porastao s 12 % u 2005. godini na 20 % u 2010., odnosno 23 % u 2014. U Republici Hrvatskoj je udio porastao s 13 % u 2005., na 22 % u 2010., odnosno 31 % u 2014. godini. Međutim, moguće je da su podaci za 2010. i 2014. previsoki, budući da je u 2009. uvedena obavezna primjena povjerljivih sporazuma o plasiranju na tržište u svrhu kontrole ukupnih izdataka za inovativne onkološke lijekove. Relativni teret raka s vremenom se povećava, dok je potrošnja na onkološku skrb ostala relativno stabilna. Povećanje izdataka za onkološke lijekove uravnoteženo je smanjenjem troškova bolničkog liječenja. Na kraju, teret raka izražen prema smrtnosti i stopi izgubljenih godina života zbog bolesti (skraćeno: DALY) daleko je viši od izdataka za onkološku skrb.

2. SAŽETAK

Rak je vodeći javnozdravstveni problem u Republici Hrvatskoj, i nažalost, svaki treći stanovnik Republici Hrvatske oboljet će od raka tijekom svog života. Prema zadnjim službenim podacima Registra za rak u Republici Hrvatskoj su zabilježena 22.503 nova slučaja malignih bolesti (11.969 kod muškaraca i 10.534 kod žena), odnosno stopa incidencije iznosila je 535,3/100.000 (590,0/100.000 za muškarce i 484,3/100.000 za žene). Procjenjuje se da u Republici Hrvatskoj živi 170.000 osoba koje su bolovale ili boluju od raka. Naravno da te osobe ne žive same, već imaju bližu ili dalju obitelj. Uzimajući u obzir da prosječna proširena obitelj ima najmanje 4 do 5 članova, lako dolazimo do broja od 850.000 hrvatskih građana čiji su svakodnevni životi izravno ili neizravno pogođeni rakom, što čini gotovo 20 % našeg društva.

Rak je drugi najčešći uzrok smrtnosti (nakon kardiovaskularnih bolesti), i odgovoran je za 26% smrtnih slučajeva u Republici Hrvatskoj u 2017. godini. Vodeći je uzrok smrtnosti kod osoba mlađih od 65 godina te odgovoran za 50 % smrtnih slučajeva kod žena i 35 % kod muškaraca. Podaci o preživljavanju prema sijelu pokazuju da se Republika Hrvatska nalazi na dnu ljestvice država EU, među pet država s najgorom stopom preživljavanja, osim kod djece, kod kojih su stope preživljavanja usporedive sa stopama u EU. Vidljiv je napredak u stopama preživljavanja, no nažalost, stope preživljavanja od raka u drugim europskim zemljama rastu brže nego u Republici Hrvatskoj. Najvjerojatniji su razlozi takvog nepovoljnog onkološkog ishoda u Republici Hrvatskoj multifaktorijalni i uključuju veliku izloženost štetnim utjecajima (ponajviše pušenje i pretilost), nedostatak kvalitetnih programa primarne prevencije, slabu zdravstvenu prosvjećenost i nedostatne programe rane detekcije raka, kasniju dijagnozu, višu zastupljenost smrtonosnijih oblika raka, slabiju dostupnost kvalitetne onkološke skrbi, nedostatak radioterapijske i druge skupe i sofisticirane opreme, nedostatak istinske multidisciplinarnosti u onkologiji, nedostatak kvalitetnih baza onkoloških podataka i kontrole kvalitete i u konačnici, nedovoljno ulaganje u sve aspekte onkologije, od edukacije, preko znanosti do liječenja i suportivno simptomatske skrbi za onkološke pacijente.

Najčešći oblik raka kod muškaraca je rak pluća, dok je kod žena rak dojke. Također možemo očekivati da će u skoroj budućnosti rak prostate postati najčešći oblik raka kod muškaraca. Pet najčešćih sijela odgovorno je za više od polovice svih slučajeva raka kod oba spola.

Suvremena onkologija svakodnevno donosi sve veću uspješnost u onkološkom liječenju, uz rast udjela izliječenih pacijenta. Stoga je potrebno razmotriti dva paralelna procesa:

(1)dijagnostika, zahtjevno liječenje, patnja pacijenta, njegove obitelji i društva, bol, smrt, gubitak, itd.

(2)izlječenje, reintegraciju, rehabilitaciju, odnose u obitelji i zajednici, pravo na rad, pravo na dostojanstven život.

Zanimljivo je da je tijekom zadnjih 20 godina, usprkos očitom povećanju tereta raka, udio izdataka namijenjenih liječenju raka u ukupnim zdravstvenim izdacima ostao konstantan, kako u Europi, tako i u Republici Hrvatskoj (6,9 %). Iako su apsolutni i relativni izdaci za onkološke lijekove tijekom tog razdoblja porasli, smanjeni su ostali troškovi, što je dovelo do ujednačenosti ulaganja bez obzira na povećanu incidenciju raka uzrokovanu starenjem stanovništva.

Uzimajući u obzir sve gore navedeno, donesena je odluka o izradi sveobuhvatnog i multifunkcionalnog Nacionalnog plana. U tu je svrhu okupljeno 135 dionika organiziranih u 21 radnu skupinu. Nakon tri godine konzultacija, istraživanja i rasprava, izrađen je Nacionalni plan koji sadrži 12 poglavlja, 142 cilja i podcilja i što je najvažnije 305mjera/aktivnosti koje će omogućiti onkološkoj zajednici protiv raka u Republici Hrvatskoj da ishod liječenja oboljelih od raka dovede na razinu iznad europskog prosjeka.

Nacionalni plan razvijen je u skladu s važećim smjernicama SZO i Europske unije te provednea stručna i javna  rasprava u zemlji kao i konzultacije sa inozemnim konzultantima. Ekonomska analiza napravljena je u suradnji s inozemnim stručnjacima radi osiguravanja kritičke ocjene i određivanja prioritetnosti aktivnosti na temelju njihovih financijskih učinaka. Provedba ovog Nacionalnog plana financirat će se iz sredstva državnog proračuna, sredstvima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje kao i sredstvima iz europskih fondova te potencijalnim zajmovima Svjetske banke.

Strateški cilj Nacionalnog plana je poboljšanje zdravlja građana tijekom cijeloga života, smanjenje pojavnosti i smrtnosti od raka te produljenje i povećanje kvalitete života oboljelih od raka u Republici Hrvatskoj na razinu zapadnoeuropskih zemalja.

3. PRIMARNA PREVENCIJA

UVOD

Maligne bolesti svojom pojavnošću i kao uzrok smrtnosti predstavljaju jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova današnjice. Brojni su čimbenici rizika nastanka i razvoja malignih bolesti: obiteljska anamneza, genetska predispozicija, čimbenici povezani sa stilom života (primjerice: pušenje, alkohol, nepravilna prehrana, prekomjerna tjelesna težina, nedostatna tjelesna aktivnost), izloženost zračenju, profesionalna izloženost, izloženost karcinogenima u okolišu, infekcije, neke imunodeficijencije i lijekovi. Prema podatcima SZO-e 30 – 50 % malignih tumora moguće je spriječiti.

Primarna prevencija malignih tumora podrazumijeva educiranje javnosti o čimbenicima rizika za nastanak istih, uklanjanje rizika odnosno smanjenje izloženosti te očuvanje i unaprjeđenje općeg zdravstvenog stanja usvajanjem zdravih životnih navika. Sukladno navedenom, mjere primarne prevencije primjenjuju se prije nego što se bolest razvije, s ciljem njezina pravodobnog sprječavanja.

Podizanje razine svijesti o navedenim čimbenicima u društvu kao cjelini kontinuiran je proces, a potrebno ga je provoditi i među zdravstvenim djelatnicima i profesionalnim skupinama koje imaju značajnu ulogu u društvu, a ujedno ga je potrebno prilagoditi i svim dobnim skupinama cjelokupne populacije. Jačanje svijesti javnosti o ulozi čimbenika rizika za nastanak malignih bolesti jedan je od ključnih koraka prema smanjenju broja novooboljelih.

Kako bi se sve navedeno moglo što uspješnije provesti potrebno je dodatno osnažiti područje javnog zdravstva u smislu znanja, vještina i osoblja te unaprijediti suradnju između zdravstvenih stručnjaka, tvoraca javnih politika u zdravstvu, ali i u ekonomiji, gospodarstvu, odgoju i obrazovanju, socijalnoj zaštiti, radu i mirovinskom sustavu, demografiji i sl. te u javnosti, s obzirom na to da je isto nužno za provođenje programa prevencije na svim razinama.

U provedbi mjera primarne prevencije nužan je intersektorski i multidisciplinarni pristup s većim brojem sudionika, uključujući središnja i lokalna tijela vlasti, obrazovne institucije, institucije u zdravstvu, nevladine udruge i medije, ali i relevantne europske dionike koji mogu dati dodatne smjernice i pružiti podršku.

Planiranje preventivnih aktivnosti u nadolazećim godinama trebalo bi temeljiti na unaprjeđenju praćenja učinkovitosti svih mjera na području promicanja zdravlja i primarne prevencije primjenom pokazatelja koji su usporedivi s onima koji se koriste u drugim zemljama.

Republika Hrvatska u cjelini bilježi visoku pojavnost brojnih čimbenika rizičnog ponašanja. Prema procjenama Instituta za mjerenje i procjenu zdravlja (engl. Institute for Health Metrics and Evaluation , IHME), više od trećine (36 %) ukupnog tereta bolesti u Republici Hrvatskoj u 2015. godini (mjereno u izgubljenim godinama života) može se pripisati čimbenicima rizičnog ponašanja, ponajviše pušenju, a zatim i zlouporabi alkohola, lošoj prehrani i tjelesnoj neaktivnosti koji doprinose visokom indeksu tjelesne mase (IHME, 2016).

Među čimbenike rizika za razvoj raka spadaju nepravilna prehrana i nedostatna tjelesna aktivnost koje doprinose nastanku prekomjerne tjelesne mase i debljine. Pretilost je važan rizični čimbenik za nastanak mnogih sijela raka kao što su rak dojke, jajnika, debelog crijeva, gušterače i drugi. Promjene načina života u ranoj dobi imaju najveću korist za zdravlje općenito, a ne samo zbog smanjenja rizika od nastanka raka. Prevencija raka kroz uravnoteženu prehranu, tjelesnu aktivnost i održavanje odgovarajuće tjelesne mase također može pomoći u sprječavanju drugih bolesti uključujući dijabetes tipa 2 i kardiovaskularne bolesti. Vrsta prehrane koja bi mogla zaštitno djelovati na razvoj nekih malignih bolesti uključuje povećanu konzumaciju voća i povrća, hranu bogatu vlaknima i smanjenje unosa masne hrane. Prema podatcima istraživanja Europske zdravstvene ankete ( engl. European Health Interview Survey , EHIS) provedenog u Republici Hrvatskoj tijekom 2014. i 2015. godine, 18,0 % odraslih je osoba pretilo, odnosno imaju indeks tjelesne mase ITM  > = 30 kg/m². Prema spolnoj raspodjeli, prekomjerna tjelesna masa i debljina zastupljenije su u muškaraca u odnosu na žene. Od 2015. godine Republika Hrvatska uključena je u projekt SZO-e Europske inicijative praćenja debljine u djece (engl. Childhood Obesity Surveillance Initiative , COSI), čime se pridružila u međunarodnom praćenju debljine kod djece čiji je cilj primjena jedinstvenog sustava standardiziranog mjerenja u europskoj regiji SZO i mjerenje trendova prekomjerne tjelesne mase i debljine u osnovnoškolske djece. Prema rezultatima istraživanja, 13,9 % djece u Republici Hrvatskoj u dobi od sedam godina je pretilo.

Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine donesen je za razdoblje od 2010. do 2012. godine. Nacionalne smjernice za prehranu učenika u osnovnim školama donesene su 2013. godine, a njihova se intenzivnija implementacija trenutno provodi kroz Nacionalni program Živjeti zdravo . Nacionalni program Živjeti zdravo je pokrenut 2014. godine, a sastoji se od komponenti zdravstvenog obrazovanja, zdravstvenog turizma, zdravlja i prehrane, zdravlja i radnog mjesta, zdravlja i okoliša te mreže centara za promicanje zdravlja, uključujući i one za pravilnu prehranu i tjelesnu aktivnost. Prema podatcima EHIS-ova istraživanja provedenog u Republici Hrvatskoj tijekom 2014. i 2015. godine, samo 23 % ispitanika starijih od 15 godina dostiže potrebnu razinu aerobne tjelesne aktivnosti umjerenog intenziteta od najmanje 2,5 sata tjedno. Prema istom istraživanju utvrđeno je kako 59,6 % ispitanika hoda manje od 30 minuta, a 40,4 % više od 30 minuta dnevno tijekom uobičajenog dana. Detaljnijom analizom utvrđeno je kako je udio muškaraca koji hodaju više od 30 minuta dnevno (44,4 %) veći od udjela žena (35,8 %).

Zdravstvena edukacija trebala bi početi već u predškolskoj dobi, uvođenjem zdravstvenog odgoja u ustanove predškolskog odgoja, kao i u kurikul tijekom odgojno-obrazovnog procesa. Kroz takav bi se kurikul djeca i mladi, a ujedno i njihovi roditelji, sustavno educirali o uravnoteženoj prehrani, potrebi aktivnog života i kretanja, izbjegavanju sredstava ovisnosti koja ujedno povećavaju rizik obolijevanja od kroničnih nezaraznih i malignih bolesti (pušenje duhana, pijenje alkohola, neuravnotežena prehrana s pretjeranim unosom šećera, soli, masnoća), potrebi preventivnog djelovanja kroz cijepljenje i redovite zdravstvene preglede i odgovorno ponašanje na radnom mjestu. Takav odgojno-obrazovni program mora biti popraćen omogućavanjem uvjeta za održavanje zdravih navika djece i mladih – izbacivanje aparata sa slatkišima, grickalicama i zaslađenim napitcima iz svih odgojno-obrazovnih ustanova, omogućavanje dovoljno vremena i prostora za kretanje, uravnotežene obroke u školi prema savjetima nutricionista. Ovakav sustavan pristup u suradnji s Ministarstvom znanosti i obrazovanja jedini garantira promjenu društvene svijesti i razinu zdravstvene pismenosti stanovništva, koja se ne može nadoknaditi promotivnim kampanjama i javnozdravstvenim akcijama.

Pušenje je najvažniji preventabilni uzrok preuranjene smrtnosti i pobola na svijetu. Povezano je s nastankom različitih sijela raka: pluća, usne šupljine, nosne šupljine i sinusa, ždrijela, grkljana, jednjaka, želuca, gušterače, jetara, mokraćnog mjehura, bubrega, vrata maternice i mijeloidne leukemije. U visokorazvijenim zemljama pušenje je odgovorno za 30 % svih karcinoma. Rizik se proporcionalno povećava s trajanjem pušenja i brojem popušenih cigareta, sličan je u muškaraca i žena, a spolne razlike u incidenciji i mortalitetu većinom se pripisuju različitim prevalencijama pušenja prema spolu. Oko 10 – 15 % slučajeva karcinoma pluća u osoba koje nisu pušači pripisuje se pasivnom pušenju.

Prema podatcima EHIS-ove ankete provedene u Republici Hrvatskoj tijekom 2014. godine 25,0 % ispitanika svakodnevni su pušači, od toga 29,5 % muškaraca i 20,8 % žena. Povremeno puši 3,7 % ispitanika (3,2 % muškaraca i 4,2 % žena); 71,3 % ispitanika izjavilo je da ne puši, od toga 75,0 % žena i 67,3 % muškaraca. Pušenje predstavlja ozbiljan javnozdravstveni problem odraslih i djece u Republici Hrvatskoj, kod kojeg u posljednjih nekoliko godina nije zabilježen značajan pomak. Podatci za 2014. godinu pokazuju da četvrtina odraslih u Republici Hrvatskoj puši svakodnevno, što je znatno više od europskog prosjeka (21 %). Postotak redovitih pušača među 15-godišnjacima u 2013.-2014. je 23 %, što je drugi najviši postotak među europskim zemljama, odmah iza Bugarske, i gotovo 1,5 puta više od europskog prosjeka, što se može pripisati načelno slaboj politici borbe protiv pušenja.

Plan mjera i djelovanja na području jačanja nadzora nad duhanom definiran je Akcijskim planom za jačanje nadzora nad duhanom koji je Vlada Republike Hrvatske donijela za razdoblje od 2013. do 2016. godine. Planirane aktivnosti temeljile su se na Okvirnoj konvenciji o nadzoru nad duhanom SZO-e (engl. World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control , WHO FCTC), Zakonu o potvrđivanju Okvirne konvencije Svjetske zdravstvene organizacije o nadzoru nad duhanom („Narodne novine“, br. 3/08), preporukama Vijeća Europe o okolišu bez duhanskog dima ( Council Recommendation on smoke-free environments 2009/C 296/02), te Direktivi Europskog parlamenta i Vijeća o proizvodnji, prezentiranju i prodaji duhanskih proizvoda (engl. Directive 2001/37/EC of the European Parliament concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco products ). Novim Zakonom o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda („Narodne novine“, br. 45/17 i 114/18) ograničenje uporabe prošireno je s duhanskih proizvoda na duhanske i srodne proizvode te je u skladu s tim uvedena zabrana izravnog ili neizravnog oglašavanja duhanskih i srodnih proizvoda, uključujući bezdimne duhanske proizvode te biljne proizvode za pušenje, elektroničke cigarete, spremnike za ponovno punjenje i uloške za jednokratnu uporabu. Zabranjeno je pušenje i konzumacija duhanskih i srodnih proizvoda, uključujući bezdimne duhanske proizvode, konzumacija elektroničkih cigareta i biljnih proizvoda za pušenje prilikom javnih nastupa te prikazivanje osoba koje puše ili konzumiraju navedene proizvode na televiziji. Zabranjuje se prodaja duhanskih i srodnih proizvoda, uključujući bezdimne duhanske proizvode, te biljnih proizvoda za pušenje, elektroničkih cigareta, spremnika za ponovno punjenje i uložaka za jednokratnu uporabu osobama mlađim od 18 godina. Zabranjuje se prodaja i kupnja  duhanskih i srodnih proizvoda preko interneta te se zabranjuje prodaja duhanskih i srodnih proizvoda iz automatskih naprava. Unaprjeđenjem zakonodavnih i poreznih mjera i daljnja edukacija o štetnim učincima i posljedicama pušenja duhana, posebice kod maloljetnika, ključni su kako bi se smanjili morbiditet i mortalitet vezani uz rak.

Prekomjerna konzumacija alkohola povezana je s nastankom raka usne šupljine, ždrijela, grkljana, jednjaka, jetre, debelog crijeva, rektuma i dojke. Procjene govore o 1,8 milijuna smrti godišnje koje se pripisuju prekomjernoj konzumaciji alkohola. Rizik se povećava većom konzumacijom alkohola, a multiplicira pušenjem, kao i infekcijom virusom hepatitisa B ili C kod raka jetre. Prema podatcima EHIS-ova istraživanja, 9,1 % ispitanika izjavilo je da je u posljednjih 12 mjeseci svakodnevno pilo alkohol, njih 14,9 % to je činilo minimalno jednom tjedno, manje od jednom tjedno 19,9 % ispitanika, dok je više od polovice ispitanika (56,2 %) izjavilo da je u posljednjih 12 mjeseci rijetko ili nikada pilo alkoholna pića.

Muškarci su češće pili alkohol u odnosu na žene. Svakodnevno je pilo alkohol 16,3 % muškaraca, 21,1 % to je činilo minimalno jednom tjedno, a 22,1 % manje od jednom tjedno. Gotovo tri četvrtine žena (74,0 %), u posljednjih 12 mjeseci, rijetko ili nikada nije pilo alkoholna pića, 14,8 % žena pilo je alkohol manje od jednom tjedno a 11,1 % minimalno jednom tjedno ili svakodnevno.

Prepoznavši zdravstveni i društveni značaj zlouporabe alkohola, u Republici Hrvatskoj je 2010. godine donesena Nacionalna strategija za sprječavanje štetne uporabe alkohola i alkoholom uzrokovanih poremećaja, za razdoblje od 2011. do 2016. godine. U tijeku je izrada Nacionalne strategije djelovanja na području ovisnosti  i Akcijskog plana djelovanja na području ovisnosti u okviru kojih će se razraditi mjere i aktivnosti iz svih područja ovisnosti uključujući duhan i alkohol.

Deset infektivnih čimbenika klasificirano je u poznate (Grupa 1) kancerogene čimbenike kod ljudi prema klasifikaciji Međunarodne agencije za istraživanje raka (engl. International Agency for Research on Cancer , IARC), a to su: Helicobacter pylori, Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C virus (HCV), Humani papilloma virus (HPV, tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 i 59, poznati kao HPV tipovi visokog rizika), Epstein-Barr virus (EBV), humani herpes virus tip 8 (HHV-8, poznat i kao herpes virus povezan s Kaposijevim sarkomom), humani T-limfotropni virus (HTLV-1), Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis i Schistosoma haematobium.

Sijela raka za koja postoje utemeljeni dokazi o uzročnoj vezi s gore navedenim čimbenicima uključuju: karcinome usne šupljine, karcinom orofarinksa, uključujući tonzile i bazu jezika, larinks, anus, cerviks, vulvu, vaginu i penis (HPV); leukemiju i limfom T-stanica kod odraslih (HTLV-1); Kaposijev sarkom (HHV-8); Hodgkinov limfom, Burkittov limfom i nazofaringealni karcinom (EBV); karcinom želuca, želučani non-Hodgkin limfom (Helicobacter pylori); karcinom jetre (HBV), karcinom jetre i non-Hodgkin limfom (HCV), karcinom žučnih vodova (Opisthorchis viverrini i Clonorchis sinensis) i karcinom mokraćnog mjehura (Schistosoma haematobium).

Cijepljenje ima značajnu ulogu u smanjenju incidencije raka koji uzrokuju infekcije. Trenutačno su dostupna dva cjepiva: cjepivo protiv HBV-a (hepatitis B virus) koji može uzrokovati rak jetre i cjepivo protiv nekih tipova HPV-a (humani papilloma virus) koji mogu uzrokovati rak vrata maternice, rodnice, stidnice, penisa, anusa, usne šupljine i grla.

Cijepljenje protiv hepatitisa B za osobe pod povećanim rizikom od infekcije i zdravstvene radnike započelo je u Republici Hrvatskoj osamdesetih godina prošlog stoljeća. Univerzalno cijepljenje protiv hepatitisa B uvedeno je u program obveznog cijepljenja 1999. godine u šestom razredu osnovne škole, a 2007. godine uvedeno je cijepljenje protiv hepatitisa B u dojenačkoj dobi. Kada djeca koja su cijepljena u dojenačkoj dobi dođu u šesti razred osnovne škole, ukinut će se cijepljenje u školskoj dobi. Cijepljenje osoba pod povećanim rizikom i dojenčadi u okviru programa obveznih cijepljenja provodi se sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti („Narodne novine“, br. 79/07, 113/08, 43/09, 130/17 i 114/18) i Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obvezi („Narodne novine“, br. 103/13). Rezultati univerzalnog cijepljenja protiv hepatitisa B, uz postizanje visokih obuhvata, već su vidljivi. Incidencija akutnog hepatitisa B smanjila se u odnosu na vrijeme prije cijepljenja za 50 %, a najizraženiji je pad incidencije u mladih.

Cijepljenje protiv HPV-a postalo je dostupno u Republici Hrvatskoj 2008. godine i provodilo se organizirano u školskoj dobi u pojedinim gradovima i županijama, ovisno o mogućnostima lokalne samouprave za financiranje ovog cijepljenja. U cijeloj Republici Hrvatskoj cijepljenje je postalo dostupno i besplatno za određene dobne skupine početkom 2016. godine. Preporuka za dobne skupine postupno se mijenjala tijekom protekle dvije godine te je od 2018. godine cijepljenje besplatno za dječake i djevojčice koji pohađaju osmi razred osnovne škole. Ovo je cjepivo preporučeno i besplatno, ali nije uvršteno u program obveznih cijepljenja. Besplatno cijepljenje protiv HPV-a regulirano je Programom imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, haemophilus influenzae invazivne bolesti, meningokokne bolesti i HPV infekcije. Odazivi djece u osmom razredu osnovne škole na cijepljenje bili su vrlo niski 2017. godine, niži od 10 %.

Potrebna je sustavna edukacija djelatnika odgojno-obrazovnih ustanova i roditelja djece u odgojno-obrazovnom procesu, kako bi se povećao odaziv na cijepljenje protiv HPV infekcija i prije nego što djeca dosegnu dob za cijepljenje. Samo sustavnom suradnjom Ministarstva zdravstva, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i Ministarstva znanosti i obrazovanja može se doći do značajnijeg pomaka u odazivu na cijepljenje.

Oko četvrtine do petine bremena bolesti stanovništva uzrokovano je čimbenicima okoliša, pa tako i karcinomi mogu biti posljedica izloženosti štetnim čimbenicima iz okoliša. Pod ovom se izloženosti podrazumijeva izloženost različitim kemijskim, fizikalnim, biološkim i drugim čimbenicima (npr. kemikalije, duhanski dim ili zračenje), kroz medije okoliša – vodu, hranu, zrak ili tlo. Iako je izloženost pojedinim čimbenicima dokazana kao štetna i može dovesti do nastanka raka, ona ne znači da će se u izložene osobe pojaviti bolest jer se u obzir moraju uzeti i ostali čimbenici kao što su doza, način i duljina izloženosti te genetska podloga i fiziološke osobine pojedinca.

Kancerogenim tvarima čovjek je izložen udisanjem onečišćenog zraka ili konzumacijom hrane i vode. Kancerogeni se u hrani mogu pojaviti kao rezultat kontaminacije plijesnima (aflatoksin), uporabom pesticida ili prilikom termičke obrade (akrilamid). Hrana i voda za ljudsku potrošnju mogu biti kontaminirani i arsenom, prirodnog porijekla ili otpuštenoga u okoliš čovjekovim djelovanjem, a za čovjekovo zdravlje štetnijom se smatra voda kontaminirana arsenom. Dugotrajna izloženost arsenu povezana je s povećanim rizikom za karcinome mjehura, pluća, jetre, bubrega te novotvorinama hematopoetskog sustava.

Posebno su ugrožene profesionalno izložene skupine ljudi te su brojne tvari s kojima zaposlenici u različitim industrijama dolaze u kontakt prepoznate kao karcinogeni. Najčešći karcinomi su karcinomi pluća, povezani s izloženošću azbestu, beriliju, kadmiju, kristalima silicij dioksida, kromu i niklu. Izloženost benzenu i etilen oksidu povezana je s pojavom leukemija u odrasloj dobi, dok je izloženost katranu i mineralnim uljima povezana s karcinomima kože. Zbog profesionalne izloženosti štetnim tvarima nužno je postojanje regulatornih mehanizama kojima se smanjuje izloženost u pojedinim industrijama. Važno je sustavno praćenje kancerogenih tvari prisutnih na radnom mjestu kroz postupke procjene rizika na radnom mjestu te provođenje mjera za smanjenje njihove prisutnosti i izloženosti radnika, kao i kontinuirano praćenje zdravlja izloženih. Potrebno je osigurati odgovarajuću razinu edukacije o rizicima povezanima s prisutnošću kancerogenih tvari za poslodavce i zaposlenike na radnom mjestu. Kod radnika, poslodavaca, liječnika, stručnjaka i inspekcije rada mora se postići viši stupanj svijesti o posljedicama izloženosti kancerogenim tvarima i o tome što se može učiniti kako bi se spriječila ta izloženost. Epidemija bolesti koje uzrokuje izloženost azbestu (mezoteliom) je na vrhuncu zbog dugotrajne latencije te je osim zabrane proizvodnje i korištenja azbesta važno ukloniti i na odgovarajući način zbrinuti sav azbest koji se još uvijek nalazi u našem okruženju.

Zadnjih je godina zbog oštećenja ozonskog omotača te zbog promjene načina života i pomodnosti došlo do povećane izloženosti ljudi ultraljubičastim zrakama (UV) i posljedično do porasta incidencije malignog melanoma, neovisno o tome radi li se o prirodnom sunčanju ili izlaganju umjetnim izvorima UV zračenja u solarijima. Prevencija izloženosti kože UV zračenju i rano otkrivanje lezija ključni su koraci potrebni za smanjenje rizika vezanih uz tu bolest i poboljšanje ishoda liječenja raka kože.

Prema zadnjim dostupnim podatcima Registra za rak, u Republici Hrvatskoj je 2016. godine od melanoma oboljelo 800 osoba, od čega 438 muškaraca i 362 žene. Iako je većina oboljelih starije životne dobi, od melanoma u prosjeku obolijevaju nešto mlađe osobe nego kod većine drugih sijela raka, pa je tako oko jedne četvrtine oboljelih mlađe od 50 godina. Prema posljednjim podatcima o mortalitetu, od melanoma je 2017. godine umrlo 219 osoba, od čega 129 muškaraca i 90 žena. Petogodišnje preživljenje od melanoma u Republici Hrvatskoj, prema podatcima međunarodne studije CONCORD-3, za osobe dijagnosticirane između 2010. i 2014. godine, iznosi 77 %, što je značajno poboljšanje u usporedbi s podatcima za osobe dijagnosticirane između 2000. i 2004. godine, kod kojih je petogodišnje preživljenje iznosilo 66 %. Iako je preživljenje od melanoma nešto više nego za ostala sijela raka i vidimo pozitivan trend, Republika Hrvatska ipak zaostaje za Europom te se nalazi na 21. mjestu od 28 europskih zemalja, pri čemu je kod 20 zemalja preživljenje iznad 80 %. Jedna od mjera za smanjenje rizika od raka kože uzrokovanog izlaganjem UV zrakama jest educiranje javnosti o njegovim štetnim učincima i edukacija o pravilnom korištenju UV zaštite. Ciljane skupine od posebnog značaja mladi su ljudi koji koriste solarije .

Potrebna je uspostava suradnje Ministarstva zdravstva s Ministarstvom rada i mirovinskog sustava i drugim dionicima radi sustavne edukacije poslodavaca i njihovih zaposlenika o faktorima rizika za zdravlje na radnom mjestu (izloženost opasnim agensima, dugotrajno izlaganje suncu, izloženost duhanskom dimu u npr. ugostiteljstvu, sjedilačka radna mjesta koja onemogućavaju kretanje). Kroz određeni period potrebno je razviti svijest o zdravim radnim mjestima, koja omogućavaju zaposlenicima održavanje zdravih životnih navika (kretanje, dostupnost uravnotežene prehrane) i reduciranje izloženosti faktora rizika na najmanju moguću mjeru.

Osim svih niže navedenih specifičnih mjera za svaki od ciljeva primarne prevencije, također je važno:

(a)   osnažiti kapacitete i infrastrukturu za provođenje mjera primarne prevencije,

(b) provoditi mjere primarne intervencije primjenom intersektorskog i multidisciplinarnog pristupa,

(c) unaprijediti sustav praćenja pokazatelja i procjene učinkovitosti mjera primarne prevencije .

VIZIJA 2030. GODINE

Unaprijediti, sustavno provoditi te nadzirati programe primarne prevencije uključujući promicanje zdravlja te time povećati razinu svijesti i edukacije stanovništva o raku u cilju smanjivanja incidencije raka na razinu prosjeka država Europske unije

CILJEVI

A. Promicanje zdravih prehrambenih navika i redovite tjelesne aktivnosti

1. Povećati svijest o važnosti pravilne prehrane i potrebi redovite tjelesne aktivnosti.

2. Unaprijediti prehrambene navike i smanjiti prevalenciju debljine kod djece, mladih i odraslih.

3. Povećati dostupnost sigurne hrane i pravilne prehrane za sve skupine stanovništva.

4. Povećati dostupnost mjesta za provođenje tjelesne aktivnosti i unaprijediti kvalitetu programa zdravstveno usmjerene tjelesne aktivnosti za različite dobne skupine stanovništva.

5. Osigurati dostatne kadrovske i financijske resurse u zavodima za javno zdravstvo te u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u cilju uspješnog promicanja pravilne prehrane i zdravstveno usmjerene tjelesne aktivnosti.

6. Kontinuirano uvoditi nove učinkovite smjere u skladu sa strategijama Europske unije (https://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/platform_en).

B. Prevencija raka povezanog s pušenjem

1. Smanjiti prevalenciju pušenja duhana na razinu prosjeka država Europske unije .

2. Smanjiti dostupnost duhanskih i srodnih proizvoda, osobito kroz poreznu politiku.

3. Povećati svijest i znanje o štetnosti pušenja.

4. Omogućiti okoliš bez duhanskog dima.

5. Kontinuirano uvoditi nove učinkovite smjere u skladu sa strategijama Europske unije (https://ec.europa.eu/health/tobacco/overview_en).

C. Smanjenje štetnog utjecaja konzumacije alkohola

1. Jačati svijest javnosti o alkoholu kao štetnom čimbeniku za nastanak malignih bolesti.

2. Smanjiti prevalenciju pijenja, osobito među adolescentima na razinu prosjeka država Europske unije .

3. Smanjiti dostupnost alkoholnih pića kroz poreznu politiku.

D. Prevencija raka koji uzrokuju infekcije

1. Povećati svijest javnosti o povezanosti infekcija s nastankom karcinoma te mogućnostima prevencije.

2. Eliminirati hepatitis B infekciju u dječjoj i odrasloj dobi do 2030. godine.

3. Smanjiti prevalenciju HBsAg nosilaštva u općoj populaciji te smanjiti rizik od razvoja karcinoma jetre povezanog s kroničnim hepatitisom B.

4. Smanjiti rizik od premalignih i malignih lezija vezanih uz perzistentnu HPV infekciju u osoba koje se cijepe.

5. Povećati odaziv na cijepljenje kod učenica i učenika osmog razreda osnovne škole na barem 50 % do 2025. godine.

6. Smanjiti incidenciju premalignih lezija vrata maternice kod djevojaka i mladih žena za barem 30 % do 2030. godine.

E. Prevencija raka koji uzrokuju čimbenici rizika iz životnog i radnog okruženja

1. Osiguravati odgovarajuću razinu znanja o rizicima povezanima s prisutnošću kancerogenih tvari u okolišu i na radnom mjestu te o načinima učinkovite prevencije.

2. Smanjiti izloženosti kancerogenima na radnom mjestu provođenjem mjera zaštite zdravlja i sigurnosti na radnom mjestu te osigurati rano otkrivanje i liječenje provođenjem preventivnih pregleda.

3. Osigurati sigurno i zdravo životno i radno okruženje zdravstvenim monitoringom svih medija okoliša, ocjenom utjecaja na zdravlje te donošenjem i provođenjem mjera zaštite zdravlja od štetnih čimbenika okoliša.

MJERE / AKTIVNOSTI

A. Promicanje zdravih prehrambenih navika i redovite tjelesne aktivnosti

1. Edukacija javnosti i stručnjaka o pravilnoj prehrani i zdravstveno usmjerenoj tjelesnoj aktivnosti.

2. Primjena Nacionalnih smjernica za prehranu učenika u osnovnim školama.

3. Izrada i implementacija smjernica za prehranu za pojedine ciljne skupine.

4. Izrada i implementacija Nacionalnih smjernica o zdravstveno usmjerenoj tjelesnoj aktivnosti

5. Implementacija savjetovanja o tjelesnoj aktivnosti u zdravstvenom sustavu uz upućivanje u certificirane programe vježbanja.

6. Provedba mjera porezne politike u svrhu unaprjeđenja prehrane – implementacija sveobuhvatne fiskalne politike koja uključuje dostupnost, raspoloživost i prihvatljivost zdravijih prehrambenih proizvoda.

7. Povećanje dostupnosti pravilne prehrane u objektima javne i društvene prehrane.

B. Prevencija raka povezanog s pušenjem

1. Edukacija javnosti o štetnim učincima pušenja duhana.

2. Razvijanje pozitivnog stava o nepušenju kod mladih te osiguravanje pozitivnog okruženja.

3. Provedba regulative s ciljem smanjenja pušenja duhana i osiguravanja okoliša bez duhanskog dima.

4. Razmotriti mogućnosti povećanja trošarina na duhanske proizvode i/ili utvrđivanja drugih poreza u cilju smanjenja prevalencije.

5. Podrška pušačima u odvikavanju od pušenja.

6. Osposobljavanje liječnika i medicinskih sestara/tehničara za motiviranje i liječenje ovisnosti o duhanu.

C. Smanjenje štetnog utjecaja konzumacije alkohola

1. Edukacija o alkoholu kao čimbeniku rizika za nastanak brojnih bolesti, uključujući i maligne bolesti.

2. Razvijanje pozitivnog stava kod mladih o nepijenju alkohola te osiguravanje pozitivnog okruženja.

3. Razvijanje i provođenje programa edukacije za marginalizirane skupine i skupine kojima prijeti socijalna isključenost.

4. Kontrola i nadzor nad provođenjem propisa koji smanjuju dostupnost alkohola mladima.

5. Podrška zajednicama u usvajanju učinkovitih pristupa i intervencija za sprečavanje i smanjivanje štetne uporabe alkohola.

D. Prevencija raka koji uzrokuju infekcije

1. Testiranje trudnica na HBsAg nosilaštvo i imunoprofilaksa novorođenčadi HBsAg pozitivnih majki sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.

2. Kontinuirano održavanje visokih cjepnih obuhvata (> 95 %) protiv hepatitisa B u dojenačkoj dobi i kod osoba pod povećanim rizikom od infekcije, sukladno Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se moraju podvrgnuti toj obvezi i programima cijepljenja.

3. Osiguravanje financijskih sredstava i organizacije zdravstvenog sustava u svrhu kontinuirane opskrbe cjepivom protiv hepatitisa B za potrebe programa cijepljenja.

4. Praćenje odaziva na HPV cijepljenje, sigurnost i učinkovitost cjepiva te po potrebi modificiranje preporuka.

5. U skladu s rezultatima praćenja sigurnosti primjene i učinkovitosti cijepljenja, objektivno informiranje javnost o koristima i rizicima od cijepljenja.

6. Sprječavanje drugih uzročnika zaraznih bolesti koji pripadaju skupini karcinogenih čimbenika provedbom preventivnih mjera.

E. Prevencija raka koji uzrokuju čimbenici rizika iz životnog i radnog okruženja

1. Educiranje poslodavaca i zaposlenika o kancerogenima vezanima uz izlaganje na radnom mjestu.

2. Osiguranje učinkovitog funkcioniranja kontrole izloženosti kancerogenim tvarima na radnom mjestu, kao i osiguravanje primjene mjera zaštite na radu jačanjem kapaciteta medicine rada i sigurnosti na radnom mjestu te inspekcijskih službi.

3. Provođenje edukacija o štetnim učincima izlaganja UV zrakama te o učinkovitoj primjeni zaštitnih mjera uključujući kozmetička sredstva s UV filterom.

4. Unaprjeđenje pravnog okvira za korištenja solarija, uključujući zabranu korištenja maloljetnim osobama, licenciranje solarija i kontrolu intenziteta UV lampi u solarijima.

5. Osiguravanje učinkovitog praćenja zdravstvene ispravnosti hrane i vode za ljudsku potrošnju, kao i rekreacijskih voda, posebno vezano uz prisustvo kancerogenih tvari.

6. Provođenje učinkovitog praćenja onečišćenja zraka i osiguravanje provođenja mjera za smanjenje i eliminaciju onečišćenja, posebno vezano uz kancerogene tvari.

7. Unaprjeđenje sustava praćenja onečišćenja u životnom i radnom okolišu , posebno industrijski onečišćenih područja i onih onečišćenih otpadom ( tzv . hot spots ).

8. Donošenje programa eliminacije azbesta i proizvoda od azbesta na svim mjestima gdje isti postoji.

Rokovi provedbe: izrada smjernica do 2023. godine (A2 i A3) i dalje kontinuirano; pod A8 do 2023. godine, a ostale aktivnosti kontinuirano

DIONICI

• Ministarstvo zdravstva

• Ministarstvo rada i mirovinskoga sustava

• Ministarstvo zaštite okoliša i energetike

• Ministarstvo poljoprivrede

• Ministarstvo financija

• Državni inspektorat

• Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

• Hrvatski zavod za javno zdravstvo i županijski zavodi za javno zdravstvo

• Liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i patronažne sestre

• Zdravstveni radnici

• Lokalna i područna (regionalna) samouprava

• Agencija za odgoj i obrazovanje

• Stručna društva

• Udruge

• Mediji

• Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Državni proračun Ministarstva rada i mirovinskoga sustava u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Državni proračun Ministarstva zaštite okoliša i energetike u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Državni proračun Ministarstva poljoprivrede u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Državni proračun Državnog inspektorata u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Državni proračun Agencije za odgoj i obrazovanje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Sa stajališta ekonomske analize, provedba aktivnosti primarne prevencije relativno je jeftina i lako izvediva, uključujući nadzor nad duhanom, prehrambene smjernice i mjere porezne politike koje promiču zdrav način života. S obzirom da već visoki troškovi onkološke dijagnostike i liječenja i dalje rastu, prevencija može dovesti do neto ušteda. Osim toga, brojne nezarazne bolesti uzrokovane su istim čimbenicima rizika. Primjerice, pušenje, pretilost i loša prehrana predstavljaju čimbenike rizika za razvoj nekoliko vrsta raka, ali su i odlučujući čimbenici za razvoj kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa i nekih neuroloških bolesti. Prevencija, stoga, predstavlja ulaganje s višestrukim pozitivnim učincima na troškove liječenja brojnih nezaraznih bolesti.

Brojni su primjeri učinkovitosti i isplativosti primarne prevencije u snižavanju stopa raka. Primjerice, 40 % ukupnog smanjenja stope smrtnosti od raka u razdoblju od 1991. do 2003. godine kod muškaraca u Sjedinjenim američkim državama rezultat je smanjenog pušenja. Opsežan program odvikavanja od pušenja proveden u Taipeiju (koji je obuhvaćao savjetovanje i  pripravke koji zamjenjuju nikotin) donio je uštede od 215 milijuna USD tijekom razdoblja od 15 godina. Prema simulacijskom modelu, procjenjuje se da bi provođenje intenzivne šestomjesečne medijske kampanje protiv pušenja u Australiji dovelo do 912 milijuna dolara uštede tijekom životnog vijeka 190.000 bivših pušača, što je iznos jednak iznosu koji australska vlada ulaže u rani i predškolski odgoj i obrazovanje.

Porez na duhan i cijene duhana pokazale su se kao najučinkovitije mjere na strani potražnje. Uvjerljivi dokazi iz Tajlanda i Brazila pokazuju kako je povećanje poreza i cijena značajno i trajno utjecalo na pad uporabe duhana. U Brazilu je u razdoblju od 1989. do 2008. godine prevalencija pušenja smanjena za 46 %, od čega se 48 % relativnog smanjenja pripisuje povećanju poreza, a 14 % zabrani reklamiranja. Jednako tako, povećanje poreza i zabrana reklamiranja doveli su do relativnog smanjenja prevalencije pušenja od 61 %, odnosno 22 % u Tajlandu tijekom razdoblja od 1991. do 2006. godine.

Procjenjuje se da su prehrambene smjernice za pretile osobe i osobe s prekomjernom težinom Nizozemskoj uštedjele do 2,5 milijardi USD tijekom petogodišnjeg razdoblja. Vrlo dobri dokazi o učinkovitosti cijepljenja protiv virusa hepatitisa B (HBV) dolaze iz Tajvana, gdje se s cijepljenjem započelo 1984. godine. Otada je zabilježeno smanjenje pojave raka jetre u djece i mladih od čak 80 %. Kao i kod drugih preventivnih programa, kampanja je imala brojne pozitivne rezultate: uspješno je smanjena prevalencija kroničnog HBV nosilaštva, smrtnost od fulminantnog hepatitisa u dojenačkoj dobi te kronične bolesti jetre kod cijepljenih ispitanika istih dobnih skupina.

Predviđeno povećanje tereta raka možemo umanjiti jedino ako damo prioritet strategijama prevencije. Jedino ubrzana primjena programa kontrole raka na razini države može značajnije utjecati na smanjenje predviđenog tereta. Neprovođenjem prevencije možemo jedino pojačati društvene i gospodarske razlike, a učinkovite načine liječenja učiniti dostupnima samo najbogatijim pojedincima u većini društava.

4. SEKUNDARNA PREVENCIJA (RANO OTKRIVANJE)

UVOD

Liječenje većine oblika raka uspješnije je ako se rak dijagnosticira u ranom stadiju. Stope preživljavanja za niz uobičajenih sijela i vrsta raka mogu se uvelike poboljšati ranim postavljanjem dijagnoze i liječenjem prema najsuvremenijim spoznajama. Sekundarna prevencija stoga obuhvaća rano otkrivanje i probir (skrining). Rano otkrivanje raka uključuje prepoznavanje prvih simptoma od strane oboljelih i postavljanje pravovremene dijagnoze od strane liječnika . S jedne strane, potrebno je informirati javnost o ranim simptomima i znakovima raka kroz zdravstvenu edukaciju, a s druge strane, osposobiti liječnike da pravilno dijagnosticiraju te simptome što je moguće ranije.

Kroz organizirane programe probirnih pregleda, to jest uz pomoć jednostavnih testova, otkrivamo preinvazivne ili rane invazivne oblike raka kod osoba bez kliničkih simptoma. Organizirani programi probirnih pregleda sastoje se od aktivnog pozivanja pojedinih skupina stanovništva na probirne preglede, otkrivanje novooboljelih od raka ili pre-zloćudnih promjena tih sijela, te adekvatne organizacije probirnih programa, koji uključuju praćenje parametara kvalitete, prema odgovarajućim europskim smjernicama. Osnovni je cilj probirnih pregleda smanjiti stopu mortaliteta od raka. Smrtnost je najvažniji dugoročni pokazatelj ishoda učinkovitosti programa probira. Praćenjem ranih pokazatelja moguće je vrednovati učinke i prije nego što se postigne smanjenje smrtnosti. Pri tome je važno istaknuti da je ovaj učinak moguće analizirati posebnom metodologijom (kohortni i periodni učinak). Rano otkrivanje raka najbolje se postiže organiziranim programima probira. Ovakva organizacija uključuje niz aktivnosti koje počinju reguliranjem zakonskog i financijskog uporišta, osiguravanjem odgovarajuće opreme i posebno obučenog kadra te definiranjem ciljane populacije i algoritma programa (postupnika). Ciljanu se skupinu stanovništva odgovarajuće dobi u pravilnim intervalima poziva na preglede za rak sijela koja je moguće učinkovito liječiti, a zatim je obvezno praćenje tijeka daljnjih postupaka, liječenja i krajnjih ishoda. Posebnu brigu treba voditi o teško dostupnim korisnicima zdravstvene zaštite kao i o eventualnim neosiguranim osobama. Potrebno je definirati i pokrivanje troška liječenja za te osobe ukoliko se rak otkrije u programu probira. Organizirani probir svakako uključuje sve mjere i postupke za osiguranje i nadzor nad kvalitetom probira, što je ujedno osnova za daljnje unaprjeđenje cjelovite skrbi, a u konačnici najracionalnije postupanje.

Prema znanstveno utemeljenim dokazima i preporuci Vijeća EU o pregledima za rano otkrivanje raka (2003/878/EC), za tri sijela raka postoje preporuke za provedbu takvih organiziranih probira, a uključuju rak dojke i vrata maternice u žena te rak debelog crijeva u oba spola. Detaljne smjernice za osiguravanje kvalitete organiziranog probira za rak dojke, vrata maternice i debelog crijeva objavljene su u EU, a u nas prevedene na hrvatski jezik. Hrvatske smjernice za osiguravanje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke objavljene su  2017. godine, a u tijeku je izrada smjernica za druga dva sijela koje će vrlo vjerojatno biti dostupne prije početka primjene NPPR-a (predviđen rok objave je 2019./2020. godina). Provedeni programi probira trebaju postići najveću moguću stopu odgovora i razine kvalitete. Oni će biti popraćeni odgovarajućim promotivnim kampanjama, ali i trajnom obukom osoblja koje provodi programe i njima upravlja.

Prema kriterijima SZO-e te drugim relevantnim međunarodnim kriterijima, za nove programe probira trebaju postojati:

(i) dokazi o učinkovitosti probira;

(ii) dokazi da su dobrobiti probira veće od šteta;

(iii) dokazi o isplativosti probira.

PRIORITETNI PROGRAMI PROBIRA

Probirni pregledi za rano otkrivanje raka dojke

Rak dojke najčešće je sijelo raka u žena u Republici Hrvatskoj od kojeg obolijeva četvrtina žena novooboljelih od raka. Prema posljednjim podacima Registra za rak u Republici Hrvatskoj u 2016. godini zabilježeno je 2735 slučajeva raka dojke  (stopa 126,6/100.000), a od ove zloćudne bolesti umrle su u 2017. godini 853 žene (stopa 40,0/100.000). Rak dojke je drugi maligni uzrok smrti u žena, nakon kolorektalnog raka. Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, pokrenut je krajem 2006. godine. Glavni ciljevi programa su smanjiti smrtnost od raka dojke za 25 % unutar deset godina od provođenja programa, otkriti rak u početnom stadiju te poboljšati kvalitetu života bolesnica s rakom dojke. U okviru programa svake dvije godine se na mamografski pregled pozivaju žene u dobi od 50 do 69 godina, s ciljem postizanja odaziva od 70 %. U okviru prvog ciklusa pozvano je na mamografski pregled  721.000 žena,  otkriveno je 2060 karcinoma dojke te je ukupni odaziv iznosio 63%.   U okviru drugog ciklusa pozvano je na mamografski pregled  680.642 žena, otkriveno  1113 karcinoma dojki te je ukupni odaziv iznosio 57%. U trećem ciklusu pozvano je na mamografski pregled 610.280 žena, otkriveno je 1165 karcinoma dojke te je ukupni odaziv bio   60%. U četvrtom ciklusu pozvano je na mamografski pregled 622.353 žene, otkriveno do sada 702 karcinoma dojke te je ukupni odaziv iznosio 59%. U petom ciklusu pozvano je na mamografski pregled 667.373 žena, a upis rezultata provedbe je u tijeku. U veljači 2019. godine započeo je šesti ciklus pozivanja žena na mamografski pregled. Hrvatske smjernice za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke objavljene su 2017. godine i značajno će doprinijeti poboljšanju kvalitete programa ranog otkrivanja raka u Republici Hrvatskoj.

Probirni pregledi za rano otkrivanje raka debelog crijeva

Ovo sijelo raka drugo je po pojavnosti i smrtnosti od zloćudnih novotvorina u oba spola. Od ovog sijela raka u Republici Hrvatskoj obolijeva godišnje prosječno oko 3000 osoba oba spola, a oko 2000 ih umire, što je stabilan trend posljednjih nekoliko godina. Godine 2014. rak debelog crijeva dijagnosticiran je kod 3127 osoba, a 2016. godine od te je bolesti umrlo 2169 osoba, što je četvrti uzrok smrti u Republici Hrvatskoj. Provedba Nacionalnog  programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva započela je Odlukom Vlade Rrepublike Hrvatske krajem 2007. godine. Svake dvije godine pismom se pozivaju osobe oba spola u dobi od 50 do navršene 74 godine da naprave test na nevidljivu krv u stolici. Osobe s pozitivnim nalazom upućuju se na kolonoskopiju putem centraliziranog sustava. Dobni raspon i način provedbe programa u skladu je s preporukama Europske komisije. Osobita je vrijednost programa visok udio osoba kod kojih su otkriveni i uklonjeni polipi, što predstavlja najbolju prevenciju raka debelog crijeva. Kako bi se mogla postići učinkovitost programa probira, nužno je postići odaziv barem 45 % osoba pregledanih na skrivenu krv u stolici, a poželjan je odaziv 65 %. S obzirom na teškoće u dosadašnjoj provedbi kratkoročno se očekuje postizanje 30 % udjela testiranih osoba od svih pozvanih. Prema podatcima EHIS-ove ankete provedene u Republici Hrvatskoj o samoprocjeni zdravstvenog stanja, test na skrivenu krv u stolici obavilo je oko 27 % osoba iz ciljane skupine unutar tri godine, a kolonoskopiju oko 14 % unutar deset godina. Ovo ukazuje na to da samo manji dio osoba te dobi napravi ovaj pregled izvan organiziranog programa, uglavnom prilikom sistematskih pregleda.

Trenutni odaziv i udio osoba koje naprave pregled stolice na skrivenu krv u okviru programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva još uvijek nije zadovoljavajući. Svega 23 % pozvanih osoba u 3. ciklusu vratilo je dobiveni komplet s ispravno nanesenim uzorkom stolice na test kartone.

Organizirani probir raka vrata maternice – Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice

Cilj je Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice usmjeren održavanju zdravlja žena, smanjenju rizika, ranom otkrivanju raka vrata maternice i poboljšanju kvalitete života ciljane populacije žena. Prema preporukama proizašlima iz Twinning projekta Unaprjeđenje kvalitete provedbe Nacionalnih programa ranog otkrivanja raka organizirano pozivanje u sklopu Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice obustavljeno je dok se ne implementiraju osnovni preduvjeti provedbe.

Od sredine prošlog stoljeća u Republici Hrvatskoj provodi se oportunistički probir, čime je smanjena pojavnost i smrtnost od raka vrata maternice. Međutim, oportunističkim probirom nije moguće smanjiti incidenciju bolesti ispod 10/100.000 s obzirom da se većina novih slučajeva dijagnosticira u onom dijelu stanovništva koje nije obuhvaćeno probirom. U prosincu 2012. godine Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske započelo je s provedbom organiziranog nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice. Ciljevi programa su smanjiti incidenciju invazivnog raka vrata maternice za 60 % u dobnoj skupini od 25 do 65 godina nakon 8 godina od početka programa, smanjiti smrtnost od raka vrata maternice za 80 % u dobnoj skupini od 25 do 70 godina nakon 13 godina te postepeno smanjiti oportunistički probir. Programom su obuhvaćene sve žene koje nisu prošle oportunistički probir (ne pozivaju se žene koje su nedavno napravile PAPA test), u dobi od 25 do 64 godine, svake 3 godine, godina indeksa 2013. Obuhvat pozivanja (na godišnjoj populaciji) bio je 105,1 % za sve dobne skupine. Udio ciljane populacije koja je prošla probir u godini indeksa nakon poziva bio je 10,8 %. Stopa odaziva svih dobnih skupina bila je 10,3 %.

Rak pluća

Nakon nedavne objave rezultata studija Nelson i NLST (engl . National Lung Screening Trial ) smanjile su se kontroverze oko preporuka za primjenu kompjuterizirane tomografije niske doze zračenja u probiru raka pluća. Sada postoje dokazi o povezanosti godišnjeg probira sa smanjenjem smrtnosti od raka pluća od 25 %. Trošak za godine života usklađene s kvalitetom života ( engl. quality adjusted life year) , u daljnjem tekstu: QALY) dobivenu godišnjim probirnim pregledom kompjuterizirane tomografije (u daljnjem tekstu: CT) niske doze zračenja kod populacije pod rizikom zbog korištenja duhanskih proizvoda procjenjuje se između 13.000 USD i 81.000 USD, dok bi se intervencije čiji trošak iznosi 36.000 EUR na temelju praga iz preporuke SZO mogao smatrati ekonomski isplativim u Republici Hrvatskoj.

S obzirom da Nacionalni program ranog otkrivanja raka pluća tek treba započeti u 2019. godini nema podataka o stopama odaziva na probir za Republiku Hrvatsku.

MOGUĆI DRUGI PROGRAMI PROBIRA

Rak prostate

Procjenjuje se da ekonomska isplativost programa probira s jednim testiranjem u dobi od 55 godina iznosi 31.500 USD. Ovi omjeri isplativosti odnose se na troškove zdravstvene skrbi u SAD-u te bi u europskim uvjetima mogli biti nešto niži.  Procjenjuje se da je isplativost za Nizozemsku 19.000 EUR po dobivenoj kvalitetnoj godini života, što bi se prema preporuci SZO moglo smatrati isplativim i za Republiku Hrvatsku, na razini 1,6x BDP-a. Rezultati Europskog randomiziranog istraživanja probira za rak prostate pokazuju da probir testiranjem antigena specifičnog za prostatu (PSA) dovodi do smanjenja smrtnosti od raka prostate za 21 %, primjenom analize populacije s namjerom liječenja (ITT analize), no i dalje ostaje otvoreno pitanje optimalne ravnoteže između štete i dobrobiti.

Rak želuca

Postoje tri tipa programa probira: i) probir za sami karcinom želuca endoskopijom ili fluoroskopijom; ii) probir prekanceroznih lezija određivanjem omjera između pepsinogena I i pepsinogena II, te drugih cirkulirajućih biomarkera; i iii) probir za bakteriju Helicobacter pylori, značajan karcinogen za rak želuca, s ciljem njene eradikacije u slučaju pozitivnog nalaza ( search-and-treat strategija).

Budući da ne postoje konačne studije o isplativosti, kao ni jasne preporuke o provedbi određenog programa probira u Europi, potrebna su dodatna istraživanja, osobito treba li i na koji način provoditi populacijske programe probira i daljnjeg liječenja Helicobacter pylori. Također je potrebno obrazložiti programe probira endoskopijom te serologijom za rak želuca i povezanih rizičnih lezija.

Probir za druga sijela raka

Testovi probira dostupni su za mnoge druge vrste raka, ali njihova učinkovitost do sada nije dokazana kod osoba s prosječnim rizikom. Stoga za potencijalna ostala sijela treba primijeniti najnovije spoznaje koje su dokazano učinkovite. Također je potrebno uvesti smjernice oportunističkog ranog otkrivanja u osoba s povišenim rizikom u suradnji s odabranim liječnikom opće/obiteljske medicine.

VIZIJA 2030. GODINE

Poboljšati omjer između dijagnosticiranih karcinoma u početnom i karcinoma u kasnom stadiju za 20 %, za sva sijela raka za koje se provode programi probira (rak dojke, vrata maternice, debelog crijeva i pluća) te započeti moguću provedbu novih programa probira na temelju pozitivnih rezultata analize isplativosti (rak prostate, želuca, melanom).

CILJEVI

A. Rak dojke

1. Maksimalno poboljšati odaziv na mamografski probir u okviru Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke do najmanje 75 % do 2030. godine.

2. Smanjiti smrtnost za 25% do 2030 godine.

B. Rak debelog crijeva

1. Maksimalno poboljšati odaziv na probir u okviru Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva do najmanje 60 % do 2030. godine.

2. Smanjiti smrtnost za 25% do 2030. godine.

C. Rak vrata maternice

1. Smanjiti incidenciju i smrtnost od raka vrata maternice za 50 % nakon tri ciklusa provedbe dobro organiziranog Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice.

2. Maksimalno poboljšati odaziv na test do najmanje 60 % do 2030. godine.

3. Smanjiti smrtnost za 25% do 2030. godine.

D. Rak pluća

1. Započeti provedbu Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća.

2. Postići odaziv ciljane populacije od 60 %.

3. Smanjiti smrtnost za 25 % do 2030. godine.

4. Povećati petogodišnje preživljavanje sa 6 % na 15 %.

E. Ostale vrste raka:

1. Analizirati isplativosti provedbe novih programa probira, npr. za rak prostate, rak želuca i melanom.

MJERE/AKTIVNOSTI

A. Organizacija preventivnih programa

1. Uz ciljeve probira uspostaviti i ključne pokazatelje učinkovitosti (KPI) za liječnike opće/obiteljske medicine te u skladu s tim izraditi sustav motiviranja radi postizanje višeg postotka odaziva na probir.

2. Razmotriti promjene dopunskog zdravstvenog osiguranja za pacijente ciljane populacije koji se nisu odazvali na programe probira.

B. Rak dojke

1. Poticanje i edukacija za klinički samopregled.

2. Provođenje mamografije svake dvije godine; kod žena s pozitivnom obiteljskom anamnezom i koje su u rizičnoj skupini jednom godišnje; Ciljana skupina: žene od 50 do 69 godina.

3. Unaprjeđenje usluge genetskog savjetovališta i genetskog testiranja žena prema protokolu probira za žene s posebno visokim rizikom za karcinom dojke ( tzv . high-risk screening ) koji obuhvaća godišnje preglede dojke magnetskom rezonancijom.

4. Redovito obnavljanje mamografske opreme i zamjena novom (vidjeti poglavlje 5).

5. Kontrola kvalitete svih segmenata programa prema Hrvatskim smjernicama za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke (epidemiološke smjernice, preporuke za kontrolu kvalitete mamografskih uređaja, smjernice za radiografiju, radiološke smjernice, multidisciplinarni aspekti osiguravanja kvalitete, smjernice u patologiji i kirurškom liječenju, certifikacija jedinica dijagnostike i probira te smjernice o komunikaciji ranog otkrivanja raka dojke).

6. Unaprjeđenje postojećeg informatičkog programa.

C. Rak debelog crijeva

1.  Donošenje pravnog okvira za postupanje u programu probira.

2.  Unaprjeđenje registra probira koji je sastavni dio CEZIH-a uključujući odgovorne institucije za njezino održavanje i neprekidnu nadogradnju.

3. Pozivanje svake dvije godine osobe oba spola u dobi od 50 do navršene 74 godine da naprave test na nevidljivu krv u stolici.

4. Upućivanje osoba s pozitivnim nalazom na kolonoskopiju putem centraliziranog sustava. Dobni raspon i način provedbe programa kontinuirano usklađivati sa preporukama Europske komisije.

5. Edukacija svih sudionika u programu probira te javnost o prevenciji ove raka debelog crijeva.

6. Osiguranje učinkovitosti programa probira odazivom od najmanje 45 % osoba pregledanih na skrivenu krv u stolici, a poželjan je odaziv 65 %.

7. Unaprjeđenje genetskog savjetovališta i genetskog testiranja pojedinaca prema protokolu probira za osobe s posebno visokim rizikom za karcinom debelog crijeva.

8. Redovito zanavaljenje endoskopske opreme i opreme za patohistološku dijagnostiku te kontrola kvalitete svih segmenata programa.

9. Kontinuirano održavanje i dorada registra probira kao i informatičke opreme na svim radilištima.

10. Podizanje svijesti i znanja javnosti o prevenciji raka debelog crijeva.

11. Unaprjeđenje postojećih i uvođenje novih mjera kojima bi se povećala učinkovitost probirnih pregleda odnosno povećao postotak odaziva na probirne preglede (osnaživanje rada patronažnih sestara, promotivne kampanje, edukacija javnosti putem sredstava javnog priopćavanja promicanje sudjelovanja pacijenta u probirnim pregledima od strane liječnika opće/obiteljske medicine, osposobljavanje osoba za izvođenje testova, razumijevanje regionalnih razlika i njihovo smanjivanje te učinkovito uključenje lokalne uprave).

D. Rak vrata maternice

1. Donošenje pravnog okvira za postupanje u programu probira.

2. Kontinuirano podizanje svijesti žena i javnosti o prevenciji raka vrata maternice.

3. Kontinuirano provođenje edukacija zdravstvenih radnika uključenih u program probira te javnost o prevenciji ove vrste raka.

4. Unaprjeđenje i praćenje učinkovitosti postojećih i uvođenje novih mjera probirnih pregleda odnosno povećao postotak odaziva na probirne preglede (edukacija javnosti putem sredstava javnog priopćavanja promicanje sudjelovanja pacijenta u probirnim testovima od strane liječnika opće/obiteljske medicine, osposobljavanje osoba za izvođenje testova, razumijevanje regionalnih razlika i njihovo smanjivanje te učinkovito uključenje lokalne uprave).

5. Provođenje probira primarnim testom probira (Papa test) za populaciju žena ispod 30 godina.

6. Unaprjeđenje učinkovitosti probira i smanjenje oportunističkog probira.

7. Izrada funkcionalnog informatičkog sustava koji će omogućiti praćenje, pohranu rezultata u bazu podataka, evaluaciju te kontrolu kvalitete. Provedba pilot projekt u jednoj županiji prilikom čega će se testirati funkcionalnost informatičkog sustava, različitih intervencijskih strategija te nove organizacije probira s HPV DNA testom prije implementacije na nacionalnoj razini, prema preporukama iz Europskih smjernica za osiguravanje kvalitete probira raka vrata maternice. Primjenu na nacionalnoj razini treba razmotriti nakon rezultata iz pilot projekta.

A. Rak pluća

1. Donošenje Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća.

2. Priprema materijala za osobe koje će biti obuhvaćeni programom probira, kojima će se na jasan način prezentirati sve dobrobiti i potencijalni štetni učinci programa probira.

3. Priprema javne kampanja (TV, radio, internet, društvene mreže) za podizanje svijesti javnosti o važnosti programa probira i ranog otkrivanja raka pluća.

4. Planiranje zahtjeva za zdravstvenom uslugom i njihovo ispunjavanje.

5. Definiranje mreže od 16 centara u kojima će se nalaziti LDCT uređaji s niskom dozom zračenja.

6. Educiranje i certificiranje radiologa kako bi mogli provoditi program za probir i rano otkrivanje raka pluća.

7. Upućivanje pacijenata za koje je potrebna daljnja obrada u jedan od šest centara.

8. Planiranje osnivanja registra slika i podataka.

9. Osnivanje povjerenstva za kontrolu kvalitete u svrhu nadgledanja tehničkih standarda.

10. Obrada i praćenje plućnih čvorića prema Lung – RADS smjernicama.

11. Uključitivanje u program osoba s rizikom od obolijevanja, u dobi od 50 do 75 godina prema zadanim kriterijima u suradnji s liječnicima opće/obiteljske medicine.

12. Planiranje kontrolnih pregleda (kod osoba s rizikom od obolijevanja kojima je prvi nalaz CT-a niske doze zračenja uredan, kontrolni snimak će se raditi svake tri godine, a kod osoba s emfizemom, kontrolni snimak će se raditi svake dvije godine).

13. Evaluacija provedbe programa nakon prvih 12 mjeseci.

14. Kontinuirano unaprjeđenje programa, a prema potrebi i revidiranje smjernica  provedbe.

15. Povezivanje aktivnosti iz  program rane detekcije s uspjehom u aktivnostima kontrole duhana, koje moraju davati značajno bolje rezultate u istom vremenskom razdoblju nego u prošlosti.

Rokovi provedbe: d onošenje pravnog okvira za postupanje u programu probira 2020. godine, donošenje Nacionalnog programa za probir i rano otkrivanje raka pluća 2020. godine i dalje kontinuirao; ostale aktivnosti kontinuirano prema aktivnostima utvrđenim u nacionalnim programima

DIONICI

• Ministarstvo zdravstva

• Hrvatski zavod za javno zdravstvo

• Zavodi za javno zdravstvo

• Hrvatski zavod za hitnu medicinu

• Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

• Stručna društva

• Udruge pacijenta

• Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Razvijene zemlje širom svijeta intenzivno ulažu u sekundarnu prevenciju s primjetnim rezultatima. Primjerice, stope incidencije raka vrata maternice u mnogim zapadnim zemljama kao što su Finska i Švedska smanjene su za više od 70 %, uglavnom kao rezultat organiziranog probira. Ranija dijagnoza, u kombinaciji s učinkovitijim terapijama, značajno je utjecala na uspješnost liječenja raka. U slučaju raka dojke, smrtnost u Europi se smanjuje unatoč povećanoj incidenciji.

Međutim, s gledišta ekonomske analize, mnogo toga ovisi o organizaciji programa probira. Međunarodne studije isplativosti probira raka dojke pokazuju značajne razlike u troškovima po dobivenoj godini života. Čini se da je omjer isplativosti povoljniji kod dobro organiziranih programa probira, često europskih, nego kod oportunističkih probira. Razlog tomu vjerojatno je postojanje zasebne organizacije, koja pomaže troškove održati niskima, potiče učinkovitije korištenje resursa, uz visok odaziv pozvanih žena i kvalitetan probir koji rezultiraju zdravstvenom dobrobiti. Nadalje, s obzirom da izravan trošak probirnog pregleda predstavlja možda i najvažniji čimbenik u ukupnim troškovima, organizirani opsežni probir može umanjiti prosječan trošak po pregledu. Brojne revizije isplativosti probira za rak debelog crijeva potvrđuju rezultate koji ukazuju da su bilo kakav test na skrivenu krv u stolici, sigmoidoskopija, kolonoskopija, virtualna kolonoskopija ili DNA analiza stolice isplativiji od neprovođenja probira.

Među prvim podacima o isplativosti programa probira za rak pluća provedenih u Europi su podaci britanskog probira (engl. UK Lung Cancer Screening, UKLS), koji ukazuju na više nego prihvatljiv iznos od 85.000 GBP po kvalitetnoj godini života dobivenoj probirom. Sada postoje i čvrsti i dosljedni dokazi o isplativosti probira za rano otkrivanje raka pluća primjenom kompjuterizirane tomografije (CT) iz Kanade. Analizirano je više od 570 mogućih scenarija probira, koji su uključivali parametre poput dobi za početak ili prestanak probira, interval probira, kriterija za uključivanje u probir (s obzirom na pušački staž i vrijeme od prestanka pušenja) te jesu li nekadašnji pušači uključeni u probir ili ne. Uključivanje odredbe o standardnim mjerama za prestanak pušenja u model neznatno je povećalo troškove, ali istovremeno dovelo do značajnog poboljšanja u dobivenim kvalitetnim godinama života.

5. DIJAGNOSTICIRANJE KARCINOMA

A. METODE SNIMANJA

UVOD

Jedan od važnih problema sustava onkološke skrbi jest spor i fragmentiran dijagnostički proces, koji uključuje slikovnu i funkcionalnu dijagnostiku, citološku ili patohistološku analizu, odnosno akviziciju staničnih ili tkivnih uzoraka pod nadzorom slikovnih metoda  i molekularne analize. Potrebno je detaljno definirati raspon dijagnostičkih mogućnosti i optimalan algoritam istih za najčešće oblike raka u Republici Hrvatskoj.

Nakon upućivanja na dijagnostičku obradu pacijenti se suočavaju s problemom nedovoljne i neravnomjerne dostupnosti optimalnih dijagnostičkih postupaka, kako sa vremenskog  stajališta tako i sa stajališta kvalitete. Potrebno je standardizirati dijagnostičke i intervencijske radiološke postupke u onkoloških pacijenta za najčešće vrste raka na razini Republike Hrvatske, a isto tako i uključiti radiologe u sve multidisciplinarne onkološke timove na razini pojedinih institucija. Nužno je koristiti europske standarde obnavljanja i servisiranja radiološke opreme, uspostaviti registar radiološke opreme te detaljno analizirati broj pretraga prema uređaju i prema radiologu u svakoj ustanovi na razini Republike Hrvatske kao i kvalitetu nalaza. Ovi su podatci nužni za planiranje nabave opreme s ciljem njihove optimalne uporabe. Potrebno je na razini Grada Zagreba odrediti koji se pacijenti pregledavaju u kojoj ustanovi i omogućiti da odgovarajuće pretrage vrši isti tim, a ne da se pojedine pretrage vrše u različitim bolnicama bez potrebe. Važno je i uvesti načine kontrole kvalitete opisivanja radioloških pretraga kod onkoloških pacijenta, jer se do 25 % pacijenta potencijalno krivo liječi zbog neadekvatne radiološke obrade, dok se u isto vrijeme brojni pacijenti bez potrebe upućuju na pojedine pretrage (npr. MRI dojki). Potrebno je uvesti jasne kriterije upućivanja pacijenta na radiološke pretrage s dugim listama čekanja, a to se osobito odnosi na onkološke pacijente. Preporučuje se koristiti klinički sustav podrške (engl. i-guide clinical decision support, u daljnjem testku: i-guide ) Europskog društva radiologa (engl. European Society of Radiology,u daljnjem tesktu: ESR ), koji treba biti integriran u bolničke informacijske sustave. Onkološki pacijenti, ovisno o kliničkim indikacijama za pretragu, moraju se ukključivati kroz prioritetne liste čekanja. U primarnoj dijagnostici malignih bolesti treba omogućiti adekvatnu dijagnostiku sukladno europskim smjernicama u razumnom roku, ne duljem od tri tjedna, i osigurati dodatne uvjete poput dostupnosti odgovarajuće opreme i educiranog kadra da se navedeni procesi mogu provesti u svim kliničkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrima, kao i u većini županijskih i općih bolnica za određene, češće vrste tumora. Potrebno je razraditi postupak drugog čitanja (engl. second reading) onkoloških nalaza, koji se trenutno honorira na simboličnoj razini i uvelike opterećuje radiologe u kliničkim ustanovama. Nema alternative reviziji radioloških slikovnih zapisa iz vanjskih ustanova, ako su one loše kvalitete, što je čest slučaj. Potrebno je omogućiti dopune nalaza, umjesto zahtjeva za novim opisom kao i ponavljanje pretrage samo u slučaju značajnih pogrešaka. Potrebno je uvođenje adekvatnih sistema za arhiviranje radioloških slika i komunikaciju ( engl. picture archiving and communication system , u daljnjem testku: PACS) u sve kliničke ustanove u Republici Hrvatskoj te postupni prelazak na specifične informatićke tehnologije. Edukacija iz onkološke slikovne dijagnostike u pojedinim subspecijalističkim područjima u Republici Hrvatskoj je neadekvatna i ne postoji sustav kontrole kvalitete, koji treba uvesti. Liječnici opće/obiteljske medicine nisu educirani za kvalitetno izvođenje pretrage poput ultrazvuka dojke te je medicinski neopravdano dijagnostiku karcinoma dojke izvoditi djelomično, bez integracije mamografije, ultrazvka (u daljnjem tekstu: UZV), magnetkse rezonacije (u daljnjem tekstu: MRI) i mogućnosti biopsije, na razini primarne zdravstvene zaštite, osim ako tu dijagnostiku ne izvode temeljito obučeni radiolozi. Potrebno je uvesti obavezu izdavanja strukturiranog radiološkog nalaza koristivši kriterije za procjenu učinka onkološke terapije u solidnim tumorima ( engl. Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, RECIST) kriterije.

Nažalost, svjedoci smo značajnog kašnjenja u dijagnostičkom procesu onkoloških pacijenta. Glavni su razlozi nedostatak dijagnostičke opreme, njezina neravnomjerna raspoređenost i nedostatak kadra. Dodatni problem predstavlja neracionalno upravljanje postojećim limitiranim dijagnostičkim resursima, uslijed nepridržavanja smjernica i činjenice da dijagnostičari uglavnom ne sudjeluju u indiciranju pretraga. Stanje se može brzo popraviti korištenjem europskih smjernica i adekvatnom utilizacijom opreme. Primjer je korištenje MR-a u većem opsegu za onkološke pacijente, a u manjem opsegu za neke druge pretrage, s obzirom da rezultat ovog testa značajno utječe na odabir načina liječenja raka.

Pacijenti također moraju pokazati veću odgovornost kako bi se izbjegla višestruka naručivanja, nedolasci na zakazane termine i nepodizanje nalaza dijagnostičkih pretraga.

U svim ustanovama u kojima se u značajnom broju operiraju i liječe onkološki pacijenti uvedene su temeljne intervencijske onkološke radiološke procedure, koje su se pokazale korisnima pri procesima validacije u velikim svjetskim centrima. Potrebno je rabiti temeljne procedure poput transarterijske kemoembolizacije ( engl. transarterial chemoembolization , TACE) , transarterijske embolizacije ( engl. transarterial embolization , TAE) , termalnih ablacija, perkutane injekcije etanola ( engl. percutaneous ethanol injection , PEI) , a zatim procijeniti standardne metode liječenja dostupne hrvatskim pacijentima.

S obzirom na to da dijagnosticiranje raka u većini slučajeva započinje od liječnika obiteljske medicine, primarna zdravstvena zaštita ima važnu ulogu u ovom procesu. Područja na kojima primarna zdravstvena skrb treba imati ključnu ulogu jesu:

• koordinacija dijagnostičkih procesa i korištenje europskih smjernica upućivanja pacijenta na radiološke pretrage ( ERS i-guide)

• dugoročno praćenje bolesnika za koje se smatra da su izliječeni od raka

Preduvjet za optimalno započinjanje dijagnostičkog procesa jest dobra educiranost liječnika u okviru primarne zdravstvene zaštite i poznavanje europskih smjernica, koje se mogu integrirati u bolničke informacijske sustave, a u drugom koraku i u sustav primarne zdravstvene zaštite. Nakon završetka liječenja ranog raka, važnu ulogu u praćenju onkoloških pacijenta u koordinaciji sa specijalistom onkologom ima liječnik primarne zdravstvene zaštite. S ciljem osiguravanja optimalnih uvjeta za njihovo uključenje u proces praćenja potrebno je osigurati odgovarajuću edukaciju i poznavanje postupaka. Stoga pravovremeni dijagnostički postupci i optimalno praćenje pacijenta tijekom i nakon liječenja predstavljaju temelj uspješnog liječenja.

Sažetak ključnih problema:

• Zakašnjela dijagnoza te posljedično kašnjenje početka liječenja imaju značajnu ulogu u visokom omjeru smrtnih slučajeva u odnosu na incidenciju raka u Republici Hrvatskoj

• Nedovoljna dostupnost optimalnih dijagnostičkih postupaka

• Nepridržavanje standardiziranih protokola za dijagnosticiranje te praćenje učinaka i ishoda liječenja

• Neracionalno korištenje postojećih limitiranih resursa

VIZIJA 2030. GODINE

Poboljšati kapacitete i mogućnosti dijagnostičkih postupaka, praćenja liječenja i praćenja nakon izlječenja u Republici Hrvatskoj s ciljem dostizanja zapadnoeuropskih standarda do 2025. godine.  

CILJEVI

1. Poboljšati organizaciju i kvalitetu onkološke dijagnostike i praćenja liječenja.

2. Omogućiti pacijentima bolju dostupnost optimalnih dijagnostičkih postupaka.

3. Poboljšati suradnju i koordinaciju relevantnih dionika u zdravstvenom sustavu, osobito liječnika obiteljske medicine, onkologa i radiologa s ciljem osiguravanja racionalne uporabe dijagnostičkih resursa.

MJERE/AKTIVNOSTI

1. Definiranje optimalnih algoritama za dijagnostiku i praćenje liječenja za najčešće vrste raka (sukladno  europskim smjernicama, ne dulje od tri tjedna u primarnoj dijagnostici).

2. Standardiziranje dijagnostičkih i intervencijskih radioloških postupaka i ispisa nalaza za najčešće vrste raka na razini države.

3. Planiranje unaprjeđenja dijagnostike karcinoma u svim kliničkim bolničkim centrima u Republici Hrvatskoj (trenutno Split, Rijeka i Osijek nemaju mogućnost pružanja cjelovite usluge dijagnostike za oboljele od raka).

4. Uključivanje radiologa u sve multidisciplinarne onkološke timove na razini pojedinih ustanova.

5. Uključivanje svih specijalista koji provode onkološke dijagnostičke postupke u multidisciplinarni onkološki tim (gastroenterolozi, pulmolozi, ginekolozi, itd.).

6. Planiranje i izrada optimalnih nacionalnih dijagnostičkih postupaka kako bi se osigurao ravnopravan pristup svim pacijentima.

7. Uvođenje kriterija upućivanja pacijenata na radiološke pretrage. Preporučuje se koristiti ESR i-guide sustav, koji treba integrirati u bolničke informacijske sustave.

8. Educiranje liječnika opće/obiteljske medicine i drugih specijalista o koordinaciji i praćenju dijagnostičkih procesa uporabom ESR i-guide sustava.

9. Planiranje i uspostava sustava dugoročnog praćenja pacijenta koji se smatra izliječenima u koordinacija s pacijentovim onkologom.

10. Praćenje podataka o radiološkoj opremi, kao i drugoj dijagnostičkoj opremi koja se koristi u onkološkoj dijagnostici (primjerice opreme za endoskopiju ili bronhoskopiju).

11. Planiranje i uspostavljanje primjene europskih standarda obnove i servisiranja radiološke opreme.

12. Planiranje kontinuiranog analiziranja utilizacije opreme (po uređaju, radiologu i ustanovi na razini države).

13. Uvođenje procesa kontrole kvalitete kako bi se povećala točnost očitanja nalaza (trenutno se do 25 % pacijenta neadekvatno liječi zbog neadekvatne radiološke obrade, a brojni se pacijenti bez potrebe upućuju na pojedine pretrage).

14. Unaprjeđenje procesa i sustava plaćanja drugog čitanja (engl. second reading ) nalaza dijagnostičkih testova.

15. Planiranje i uvođenje odgovarajućih PACS sustava u sve kliničke ustanove te postupni prelazak na odgovarajuću informatičku  ehnologiju.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

• Ministarstvo zdravstva

• Stručna društva

• Hrvatski liječnički zbor

• Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

• Bolnice

• Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstva za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstva za redovne aktivnosti

• EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Učinkovita rana dijagnostika može pomoći u otkrivanju raka u početnom stadiju, omogućujući time učinkovitije, manje složeno i jeftinije liječenje. Primjerice, studije provedene u zemljama s visokim dohotkom ukazuju da je liječenje oboljelih kojima je rak dijagnosticiran u početnom stadiju 2 do 4 puta jeftinije od liječenja oboljelih kojima je rak dijagnosticiran u uznapredovalom stadiju. Zbog toga Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje ulaganja u osnaživanje i opremanje zdravstvenih službi te edukaciju zdravstvenih djelatnika kako bi mogli točno i na vrijeme postaviti dijagnozu.

Već desetljećima MR i CT predstavljaju temeljne metode slikovne dijagnostike u onkološkom liječenju, dok PET/CT tehnologija, iako prisutna od 1998. godine, zbog viših troškova i dalje povremeno izaziva rasprave o isplativosti kao dijagnostičkog alata.

PET/CT je metoda visokog stupnja osjetljivosti i specifičnosti kad su u pitanju maligne lezije. Ta je metoda uvelike unaprijedila očitavanje PET-a, smanjila nepouzdana očitavanja te povećala dijagnostičku točnost. Veća točnost pri određivanju stadija, ponovnom određivanju stadija i brzo određivanje terapije doveli su do odgovarajućih promjena u pristupu pacijentu. Očito je da, osim dodatnih troškova, PET/CT donosi i potencijalne uštede jer se tako izbjegavaju dodatna snimanja ili invazivni postupci te liječnicima omogućava lakše odlučivanje o optimalnom liječenju. Navedeni argumenti ukazuju na isplativost ove metode u liječenju. Sve je više dokaza o učinkovitosti ove metode u kliničkoj praksi  kao sveobuhvatne metode snimanja sa sve širom primjenom u raznim područjima onkologije.

B. PATOLOGIJA I MOLEKULARNA DIJAGNOSTIKA

UVOD

Patohistološka i molekularna dijagnostika predstavlja osnovu moderne onkološke terapije. U dijagnostici tumora koriste se različiti molekularni testovi. Ovi su testovi katkada neophodni za postavljanje točne dijagnoze tumora i svrstavanje tumora u specifične prognostičke kategorije, detekciju minimalne ostatne bolesti i za predviđanje odgovora na liječenje. Molekularnim dijagnostičkim testovima može se otkriti i obiteljska sklonost za razvoj malignih tumora na različitim lokacijama.

Donedavno su molekularne studije tumora uključivale analize pojedinačnih gena. U proteklih nekoliko godina, uvođenjem nove tehnologije omogućeno je brzo sekvencioniranje cijelog genoma primjenom sekvencionera nove generacije, analiza epigenetskih promjena (epigenomika), određivanje količine ekspresije ribonukleinske kiseline (u daljnjem tekst: RNA) u staničnoj populaciji (transkriptomika), te simultano mjerenje velikog broja proteina (proteomika) i metabolita (metabolomika) u tumorskim stanicama.

Molekularni dijagnostički testovi mogu se provoditi i analizom cirkulirajuće tumorske deoksiribonukleinske kiseline (u daljnjem teksu: DNA) i/ili izoliranih tumorskih stanica iz krvi pacijenta (engl. liquid biopsy ) pa bi tehnika tekućinske biopsije mogla imati mjesto u ranoj dijagnostici, procjeni odgovora na liječenje, otkrivanju rezistencije na lijek i otkrivanju povrata bolesti.

VIZIJA 2030. GODINE

Uvođenje novih, potvrđenih i isplativih molekularnih testova u svrhu primjene ciljanih onkoloških terapija. Glavni ciljevi su odrediti najučinkovitiju vrstu liječenja za svakog pacijenta, s fokusom na subpopulaciju pacijenta koji će imati najviše koristi od određenog lijeka izbjegavajući primjenu toksičnih terapija u pacijenta kojima takva terapija nije potrebna. Osim toga, ovakva istraživanja imaju važnu ulogu u javnom zdravstvu zbog učinkovitije kontrole troškova.

CILJEVI

1. Poticati suradnju s međunarodnim visokospecijaliziranim centrima kroz konzultacije s inozemnim stručnjacima.

2. Definirati visokospecijalizirane referentne centara u molekularnoj i kliničkoj genetici, imunoonkološkoj dijagnostici i patohistologiji, koji bi uz dodatne analize bili uključeni i u kontrolu kvalitete.

3. Omogućiti stvaranje novih i djelotvornijih testova probira daljnjim usavršavanjem molekularne dijagnostike, razviti nove ciljane lijekove te na temelju specifičnih genomskih promjena u pojedinog pacijenta dobiti informacije za praćenje učinkovitosti liječenja i procjenu odgovora na terapiju.

4. Kroz multidisciplinarni pristup i daljnje napredovanje molekularne dijagnostike doprinijeti individualizaciji u liječenju pacijenta oboljelih od raka.

5. Osigurati rad centra za personaliziranu terapiju u onkologiji.

6. Poticati razvoj translacijskog istraživanja. Translacijsko istraživanje stvara kontinuitet između temeljnog istraživanja i kliničke prakse te istražuje molekularne biomarkere i nove tehnologije za predviđanje osjetljivosti tumora na određenu terapiju.

7. Poticati suradnju liječnika različitih specijalnosti iz kliničkih bolničkih centara i znanstvenika zaposlenih na medicinskim fakultetima ili institutima s ciljem inkorporiranja temeljnih istraživanja u kliničke istraživačke studije i kliničku praksu i obrnuto.

MJERE/AKTIVNOSTI

1. Planiranje edukacije naših stručnjaka kroz suradnju s međunarodnim visokospecijaliziranim centrima.

2. Unaprjeđenje infrastrukture i opreme .

3. Osiguranje donacije opreme i kemikalija za molekularne testove.

4. Uspostava suradnje između kliničkih bolničkih centara i općih bolnica s ciljem optimalne analize uzorka tumora (dodatne analize, detekcije novih biomarkera zbog lijeka koji nije bio poznat u trenutku postavljanja dijagnoze ili zbog potencijalnog ispitivanja novih lijekova) čime bi se unaprijedila skrb za pacijente.

5. Donošenje propisa o evidentiranju medicinskih podataka i načinu postupanja s uzorcima u tumorskim bankama, koji su jamstvo za biološku kvalitetu uzoraka i ispravno korištenje pohranjenih materijala.

6. Planiranje uspostave informatičkog programa za tumorske banke u kojoj se objedinjuju baze podataka iz različitih tumorskih banaka kako bi se omogućila razmjena informacija, pristup većem broju uzoraka, a time i brže postizanje rezultata u okviru inicijativa za suradnju između akademskih institucija i bolnica kao i zbog promicanja translacijskog istraživanja.

7. Planiranje i uspostava sustava kontrole kvalitete za laboratorije za molekularnu dijagnostiku uvođenjem standarda za izvođenje testova, ocjenu kvalitete rezultata (unutarnja i vanjska laboratorijska kontrola) i ispunjavanje akreditacijskih zahtjeva vezanih uz osoblje, opremu i kvalitetu testiranja.

8. Kontinuirana adaptacija i implementacija novih modaliteta patološke dijagnostike.

9. Planiranje uspostave centra za personaliziranu medicinu u onkologiji.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

• Ministarstvo zdravstva

• Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

• Zdravstvene ustanove

• Farmaceutske i biotehnološke tvrtke

• Laboratoriji za molekularnu dijagnostiku

• Stručna društva

• Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

S razvojem personalizacije u onkologiji, klinički relevantne genetske promjene sve više se koriste za stratifikaciju pacijenta za specifične ciljane lijekove. U kontekstu personalizirane onkologije, probir u svrhu otkrivanja somatskih tumorskih mutacija ključan je za predviđanje odgovora pojedinog pacijenta na terapiju. Stalno smanjenje troškova ovih testova doprinosi njihovoj svakodnevnoj upotrebi u kliničkoj praksi u zapadnim zemljama.

Sve veći broj literature bavi se ocjenom njihove isplativosti u kliničkoj praksi. Primjerice, masivno paralelno sekvenciranje (MPS) omogućuje brzo otkrivanje genomskih promjena u tumoru do dosad neviđenih detalja i uz relativno niske troškove. Sa smanjenjem troškova tijekom posljednjih godina, za očekivati je da će ova tehnologija postati sve pristupačnija u svakodnevnom rutinskom testiranju, i sve je bliže dijagnostički prihvatljivim stopama troškova. Primjenom novih molekularnih testova za diferencijalnu dijagnozu citološki neodređenih čvorova na štitnjači moguće je izbjeći gotovo tri četvrtine operacija koje se trenutno izvode u pacijenta s benignim čvorovima. U usporedbi sa sadašnjom praksom koja se temelji samo na citološkim nalazima, to može rezultirati nižim ukupnim troškovima i donekle poboljšanom kvalitetom života pacijenta s neodređenim čvorovima na štitnjači.

Izvješće koje je bilo usmjereno na Sjedinjene države i Njemačku pokazalo je da primjena testiranja na RAS mutaciju u svrhu ograničavanja primjene terapije inhibitorima receptora za epidermalni čimbenik rasta (engl. epidermal growth factor receptor, EGFR) na pacijente s tumorima s divljim tipom RAS gena rezultira smanjenim troškovima kod nekih pacijenta.

C. GENETIČKO TESTIRANJE I SAVJETOVANJE

UVOD

Oko 5 – 10 % zloćudnih tumora je nasljedno, odnosno nastaje kao rezultat prirođenih mutacija koje najčešće zahvaćaju gene supresore tumora. Danas je poznato više od 30 različitih gena koji su povezani s povećanim rizikom nastanka određenih vrsta raka. Među njima su najčešći: rak dojke i rak jajnika/jajovoda/primarni peritonejski rak povezan s mutacijama u genima za rak dojke BRCA1/2, hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom (u daljnjem tekstu: HNPCC), obiteljski adenomatozni polipozni rak debelog crijeva (u daljnjem tekstu: FAP), nasljedni melanom i medularni rak štitnjače u okviru multiplih endokrinih neoplazija tipa 2 (u daljnjem tekstu: sindrom MEN 2). U obiteljima u kojima se na temelju postojećih kriterija definira mogućnost postojanja nasljednog oblika raka, oboljelu osobu i zdrave krvne srodnike treba uputiti u genetičko savjetovalište. Trenutačno u Republici Hrvatskoj nije adekvatno ni sustavno riješeno pitanje genetičkog savjetovanja za nasljedne vrste raka, osobito za odraslu populaciju. Genetičko savjetovalište za nasljedni rak treba biti sveobuhvatno i baviti se savjetovanjem za sva sijela, a treba biti u domeni medicinskog/kliničkog genetičara educiranog za nasljedni rak, uz pozivanje drugih specijalnosti radi konzultacija. Osobe pod rizikom trebaju biti upoznate s mogućnostima genetičkog testiranja. Nakon postupka genetičkog savjetovanja i procjene individualnog rizika donosi se odluka o potrebi genetičkog testiranja na temelju rezultata genetičkog testiranja i podataka iz osobne i obiteljske anamneze, osobe se svrstavaju u različite kategorije rizika obolijevanja od specifičnog tumora te se, sukladno tome, upućuju na redovite preventivne preglede ili se poduzimaju preventivne farmakološke odnosno kirurške intervencije. Genetičko savjetovalište treba postojati za sve genetski uvjetovane tumore, a osobito za rak dojke i jajnika/jajovoda/primarni peritonejski tumor, rak debelog crijeva i melanom.

VIZIJA 2030. GODINE

Poboljšati rano otkrivanje i ishode najvažnijih nasljednih oblika raka s ciljem dostizanja zapadnoeuropskog prosjeka.

CILJEVI

1. Osigurati dostupnost visokokvalitetnog genetičkog savjetovanja, dijagnostike i preventivnog liječenja za sve oboljele i njihove krvne srodnike.

2. Osigurati učinkovite metode preventivnog liječenja.

MJERE/AKTIVNOSTI

1. Unaprjeđenje dostupnosti centara za genetičko savjetovanje i dijagnostiku. Broj genetičkih savjetovališta u Republici Hrvatskoj mora biti optimalno definiran kako bi bio lako dostupan pacijentima i zdravim srodnicima, uzimajući u obzir zemljopisne osobitosti, broj stanovnika i prevalenciju nasljednih vrsta raka. Procjena je da bi u Republici Hrvatskoj trebalo osigurati minimalno četiri do pet genetičkih savjetovališta, vezanih uz kliničke bolničke centre i medicinske fakultete. Pritom se samo testiranje može centralizirati, tj. nije nužno da svako savjetovalište ima i svoj laboratorij. Velika genetička savjetovališta vezana uz kliničke bolničke centre mogu prema potrebi oformiti podružnice u županijskim centrima, s jasnom uputom gdje upućivati pacijente s određenog područja. Preporučuje se uspostaviti i telefonsko savjetovalište, s time da ono ne bi bilo zamjena za složeni proces genetičkog savjetovanja, već pomoć pri davanju osnovnih informacija pacijentima i zdravim osobama pod rizikom. Unutar genetičkog savjetovališta potrebno je odvojiti procedure za tzv. terapijsko testiranje, kada se kod oboljele osobe informacija o mutaciji mora dobiti dovoljno brzo, jer izravno utječe na terapijske odluke (prioritetna procedura uz dostupne brze rezultate testiranja), te savjetovanje i testiranje zdravih pojedinaca radi procjene rizika za obolijevanje od raka, pri čemu prednost treba osigurati tzv. terapijskim testiranjima.

2. Osiguranje genetičkog savjetovanja u većim centrima u Republici Hrvatskoj u kojima postoji mogućnost provođenja genetičkog testiranja za sve pacijente kod kojih se sumnja ili se dijagnosticira genetski uvjetovan tumor, kao i za njihove krvne srodnike koji su potencijalni nositelji nasljednih mutacija.

3. Planiranje razvoja ranog otkrivanja (engl. screening ) za osobe s genetskim  predispozicijama za nastanak raka te osiguranje praćenja nositelja nasljednih mutacija u programu personalizirane skrbi. Primjerice, 80 % nositelja HNPCC gena tijekom života razvit će rak kolona. Česti su pridruženi malignomi kao što su tumori endometrija i jajnika. Pacijenti također imaju povećan rizik od raka uretera, bubrega, želuca, bilijarnog sustava i tankog crijeva. Svaki pacijent s nasljednim rakom ili zdrava osoba nositelj/nositeljica mutacije treba u genetičkom savjetovalištu dobiti jasan plan preporuka za praćenje u svrhu ranog otkrivanja raka, ovisno o vrsti mutacije koju nosi.

4. Osiguranje dostupnost preventivnih zahvata svim nositeljima nasljednih mutacija, kojima je moguće smanjiti rizik za nastanak tumora (npr. profilaktička mastektomija i adneksektomija kod mutacija u BRCA 1/2, profilaktička kolektomija kod FAP-a i HNPCC-a).

5. Unaprjeđenje savjetovanja o očuvanju plodnosti (onkofertilitetno savjetovanje) kod osoba nositelja mutacije, a prije planiranja profilaktičkih mjera, osobito kirurških (npr. nositeljice mutacija kod kojih se planira profilaktičko uklanjanje jajnika i jajovoda).

6. Unaprjeđenje psihološkog savjetovanja za osobe koje to žele i/ili kojima to preporuči genetički savjetnik.

7. Pokretanje studija koje će povezati genetske markere (mutacije) s povećanom učestalosti određenih tumora. Važno je utvrditi u kolikom se postotku kod ljudi kod kojih se otkrije pojedini marker rak stvarno i razvije.

8. Planiranje uspostave referentnog centra za genetski uvjetovane tumore i genetičko savjetovanje.

9. Unaprjeđivanje rada laboratorija za molekularnu genetiku (definiranje laboratorija adekvatnih za provođenje testiranja te sustava njihove akreditacije i certificiranja, unutarnja i vanjska kontrola).

10. Planiranje osiguranja većih ulaganja u akademska i multidisciplinarna istraživanja te javnozdravstvena istraživanja u onkologiji. Posebno treba osigurati potporu programima razvoja novih genetskih i epigenetskih pokazatelja genetski uvjetovanih tumora (npr. u traženju pokazatelja oboljelih od nasljednog raka dojke u kojih nije nađena mutacija u genima BRCA1/2, a koji predstavljaju dvije trećine svih slučajeva nasljednog raka dojke i jajnika/jajovoda/primarnog peritonejskog raka).

11. Planiranje usavršavanja iz laboratorijske genetike za stručnjake drugih struka (biolozi, farmaceuti, medicinski biokemičari i ostali). Potrebno je jačati povezanost temeljnih i kliničkih istraživačkih ustanova i istraživačkih skupina u istraživanju raka, povezati klinički i istraživački rad te kod ishođenja informiranog pristanka za testiranje pacijentima i zdravim članovima obitelji ponuditi zaseban informirani pristanak koji bi obuhvatio korištenje uzoraka za dodatna istraživanja. Planiranje petogodišnjih programa specijalizacija i upućivanje odgovarajućeg broja zainteresiranih liječnika na specijalističko usavršavanje. Prema Direktivi 2005/36/EZ Europskog parlamenta i Vijeća od 7. rujna 2005. o priznavanju stručnih kvalifikacija , medicinska/klinička genetika prepoznata je kao samostalna specijalizacija koja treba trajati minimalno četiri godine. U prijelaznom razdoblju (dok novoupućene osobe ne završe specijalizaciju) i za potrebe boljeg funkcioniranja genetičkog savjetovališta, potrebno je planiranje školovanja određenog broj tzv. genetičkih savjetnika (engl . genetic counsellors ), te osmisliti dodatnu edukaciju medicinskih sestara/tehničara koje bi radile u genetičkom savjetovalištu uz definiranje njihova opsega poslova.

12. Edukacija liječnika primarne, sekundarne i tercijarne razine na ovom području te poboljšanje informiranja stanovništva o preventivnim programima i programima (inicijativama) ranog otkrivanja raka.

13. Planiranje praćenja bioloških uzoraka, uz propisane standarde kvalitete uzoraka, metode izolacije, pohrane kao i uvođenje pravila o pristupu takvim podatcima i materijalima.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

• Ministarstvo zdravstva

• Zdravstvene ustanove

• Laboratoriji za molekularnu dijagnostiku

• Institut Ruđer Bošković

• Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• EU fondovi i drugi izvori financiranja

•

EKONOMSKA ANALIZA

Genetičko testiranje i savjetovanje pokazali su se najisplativijima kada su usmjereni na rizične populacije. Brojne analize potvrđuju da program genetičkog testiranja i probira za rano otkrivanje raka dojke u visoko rizičnim populacijama može biti isplativ. Rezultati za rak dojke i jajnika pokazuju da je, unatoč troškovima testiranja i profilaktičkih zahvata, testiranje žena za razvoj raka dojke i jajnika pokazuje ekonomske prednosti jer omogućuje ženama s visokim rizikom od pojave ovih vrsta raka da naprave profilaktički kirurški zahvat te time izbjegnu visoke troškove, pobol i smrtnost povezane s ovim vrstama raka. Troškovi i dobrobiti za scenarije s testiranjem i  bez testiranja vrlo su slični tijekom cijelog životnog vijeka. To znači da su troškovi testiranja i profilaktičkog kirurškog zahvata približno jednaki povećanim troškovima vezanim uz povećanu incidenciju raka u scenariju bez testiranja. Neka istraživanja čak ukazuju na povoljne ekonomske ishode probira cijele ženske populacije na rak dojke.

6. LIJEČENJE RAKA

A. PROMICANJE MULTIDISCIPLINARNIH ONKOLOŠKIH TIMOVA

UVOD

Kako bi se poboljšalo i uz postojeće resurse optimiziralo onkološko liječenje u Republici Hrvatskoj, potrebno je značajno unaprijediti organizaciju onkološke skrbi.

Multidisciplinarni pristup i razvoj multidisciplinarnih onkoloških timova su najjeftiniji, a potencijalno i najučinkovitiji način brzog unaprjeđenja uspješnosti liječenja raka u Republici Hrvatskoj, stoga oni trebaju postati obveza . Multidisciplinarni tim donosi odluku o inicijalnom planu liječenja, najvažnijem elementu suvremenog uspješnog liječenja raka o kojem ovisi i konačni rezultat. Multidisciplinarni tim također donosi odluke o racionalnoj dijagnostičkoj obradi pacijenta, čime se omogućuje brža obrada i efikasnije liječenje pacijenta sa zloćudnom bolešću. Timski rad predstavlja rad više stručnjaka na postizanju zajedničkog cilja. Taj rad ne smije biti fragmentaran i nepovezan, već dobro koordiniran od strane voditelja (koordinatora) tima. Zaključci multidisciplinarnog tima moraju biti zabilježeni i pohranjeni u obliku standardizirane dokumentacije, koja treba biti dio nacionalne baze onkoloških podataka i Registra za rak. Svi timski izvještaji moraju se upisivati u zajedničku nacionalnu bazu onkoloških podataka. Učinkovit timski rad i kvalitetna komunikacija s pacijentima i članovima obitelji može značajno prevenirati pogreške u radu, nezadovoljstvo pruženom uslugom i spriječiti pritužbe na zdravstvene radnike. Brojna istraživanja pokazuju vrijednosti i dobrobiti timskoga rada, no isto tako navode i poteškoće u organizaciji i realizaciji timskog rada.

VIZIJA 2030. GODINE

Osigurati da se više od 90 % slučajeva oboljelih od raka prezentira pred organiziranim multidisciplinarnim timovima u odgovarajućem sastavu  u svrhu donošenja zajedničke odluke o najboljem načinu liječenja.

CILJEVI

1. Inicijalni plan liječenja svih pacijenta oboljelih od raka mora biti u skladu s prihvaćenim smjernicama i mora ga donijeti multidisciplinarni tim.

2. Osigurati odgovarajući sastav multidisciplinarnog tima

3. Osigurati uvjete za kvalitetan rad multidisciplinarnog tima:

a. visoku razinu profesionalnog znanja o specifičnoj problematici koja je vezana uz osnovni cilj  određenog tima

b. svaki član multidisciplinarnog onkološkog tima treba imati sposobnosti i kompetencije za suradnju, uspostavu dobrog komunikacijskog odnosa, spremnost da čuje druge osobe i da uvažava njihovo mišljenje .

c. osim bolničkih liječnika specijalista, vrlo je važno sudjelovanje liječnika opće/obiteljske medicine u procesu skrbi o oboljelima od raka te utvrđivanje njihove uloge i položaja unutar onkološke mreže. Potrebno je kontinuirano provoditi edukaciju liječnike opće/obiteljske medicine s ciljem što bolje skrbi za onkološke pacijente.

d. prisutnost u timu je obveza, a ne fakultativnost. Za obvezu dolaska u tim svih unaprijed definiranih specijalista odgovoran je ravnatelj ustanove u kojoj se tim formira, dakako i voditelji ustrojbenih jedinica čiji su djelatnici sudionici tima.

e. optimalno je da pacijent bude i fizički prisutan prilikom prezentacije pred timom, omogućivši na taj način svim članovima tima optimalan uvid u njegovo opće stanje, sposobnost za primanje definiranih dijagnostičkih i terapijskih modaliteta.

f. multidisciplinarnost mora biti obvezna, a za rad multidisciplinarnog tima treba planirati odgovarajući financijski okvir.

g. kvalitetu rada multidisciplinarnog tima treba pratiti i vrednovati.

MJERE/AKTIVNOSTI

1. Planiranje izmjene propisa kojim će se regulirati obvezna primjena odgovarajućeg multidisciplinarnog pristupa u onkologiji.

2. Standardiziranje dokumentacije o multidisciplinarnom liječenju.

3. Planiranje uspostave Nacionalne baze onkoloških podataka i informatičke podrške.

4. Uspostavljanje multidisciplinarnih timova u svim ustanovama u kojima se provodi onkološko liječenje (definiranje multidisciplinarnih timova za onkološka sijela za koja će se provoditi liječenje, imenovanje članova tima, definiranje vremena održavanja sastanka tima, organizacijske strukture te način dolaska i prezentacije onkološkog pacijenta pred timom). Specijalisti koji sudjeluju u njegovu radu moraju biti topički orijentirani za problematiku kojom se taj tim bavi (specijalist onkologije i radioterapije i/ili internističke onkologije, kirurg, patolog, radiolog, medicinska sestra/tehničar, psihijatar ili psihologa kao i liječnici drugih specijalnosti ovisno o sijelu raka, npr. pulmolog, gastroenterolog, ginekolog, specijalist otorinolaringologije, dermatolog, specijalist nuklearne medicine i dr.).

5. Planiranje koordinacije između lokalnih onkoloških ustanova u kojima se ne može uspostaviti odgovarajući multidisciplinarni tim i regionalnih ustanova radi upućivanja pacijenata u regionalne ustanove. Planiranje pripreme pacijenata za prezentaciju pred multidisciplinarnim timom od strane onkologa sa lokalne razine te sudjelovanje u radu tima korištenjem suvremenih tehnologija.

6. Planiranje uspostave odgovarajuće informatičke podrške za potrebe virtualnog rada multidisciplinarnih timova.

7. Planiranje ljudskih kapaciteta, procedura i indikatora praćenja za optimalan rad multidisciplinarnih timova.

8. Planiranje procesa praćenja, nadzora i kontrole putem koordinacijske jedinice za praćenje Nacionalnog plana.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

• Ministarstvo zdravstva

• Onkološki centri

• Onkološka društva

• Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

• Koordinacijska jedinica za praćenje Nacionalnog plana

• Međunarodne institucije

IZVORI

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• EU ili drugi međunarodni izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Prednosti multidisciplinarnog rada u onkologiji danas su prihvaćene kao norma te se smatraju ključnima u pružanju optimalne onkološke skrbi. Također je dokazano da multidisciplinarni pristup skrbi dovodi do  emeljitijeg donošenja odluka, može povećati preživljavanje, skratiti vrijeme potrebno da se utvrdi točan stadij bolesti i smanjiti vrijeme čekanja na početak liječenja. Postoje i dokazi da su iskustva pacijenata bolja nakon uvođenja sastanaka multidisciplinarnog tima.

Ključni su sastanci multidisciplinarnog tima za koje je na institucionalnoj i državnoj razini  nužno procijeniti ishode odlučivanja i financijske troškove. U Ujedinjenom Kraljevstvu, primjerice, mjesečni trošak održavanja sastanka multidisciplinarnog tima iznosio je između 2.192 i 10.050 GBP (prosječno 5.136 GBP), s ukupnim troškom od 80.850 GBP mjesečno, dok je trošak po novom pacijentu o kojem je tim raspravljao iznosio 415 GBP, što je značajno više nego u Republici Hrvatskoj. U trenutno teškoj financijskoj situaciji u kojoj se nalazi zdravstveni sustav potrebno je kontinuirano nadzirati učinkovitost sastanaka multidisciplinarnog tima te osigurati da pacijenti i kliničari i dalje imaju koristi od redovitih sastanaka multidisciplinarnog tima.

Rezultati objavljeni u brojnim publikacijama ukazuju na veliku raznolikost objavljenih troškova multidisciplinarnog pristupa. Trenutni dokazi nisu dostatni da bi se utvrdilo je li rad multidisciplinarnog tima u onkološkoj skrbi isplativ te su potrebne dodatne studije usmjerene na razumijevanje glavnih aspekata multidisciplinarnog rada koji rezultiraju isplativom onkološkom skrbi. Međutim, svi ostali bitni aspekti multidisciplinarnog pristupa pokazali su se pozitivnima.

B. ONKOLOŠKA KIRURGIJA

UVOD

Prema definiciji, onkološka kirurgija je kirurgija kojoj je cilj liječenje zloćudnih tumora i otklanjanje smetnji koje su posljedica raka. Poznato je da onkološka kirurgija iziskuje veliko znanje, iskustvo, trajno usavršavanje te adekvatnu opremljenost same kirurgije, ali i kvalitetne razine cjelokupne popratne dijagnostike, suportivne terapije, intenzivne medicine i onkologije.

Uloga suvremenog onkološkog kirurga je uloga jednakopravnog člana multidisciplinarnog tima; zajedno sa stručnjacima iz komplementarnih područja oni surađuju u svim aspektima liječenja pacijenta oboljelih od raka – prevenciji, dijagnostici, liječenju, praćenju i palijativnoj skrbi. Pored specijalnog poznavanja kirurških postupaka, kirurška onkologija mora obuhvatiti poznavanje raznih dijagnostičkih, kliničkih, potpornih i rekonstrukcijskih te rehabilitacijskih medicinskih postupaka, koji osiguravaju preživljavanje pacijenta u najboljim mogućim uvjetima.

Kirurško liječenje raka u Republici Hrvatskoj nije primjereno sustavno organizirano. Ne postoji sustavna mreža onkoloških kirurških centara, niti su jasno, jedinstveno definirani minimalni preduvjeti za mogućnosti izvođenja pojedinih onkoloških kirurških zahvata. Onkološko kirurško liječenje često provode kirurzi koji nisu usko specijalizirani za liječenje tumora. Za sada nema jednoznačnih smjernica za indikacije i provođenje pojedinih kirurških postupaka. Nedostaju jasne definicije standardnih operativnih procedura.

VIZIJA 2030. GODINE

Osigurati da kirurške zahvate na većini onkoloških pacijenata (više od 80 %) izvode specijalizirani onkološki kirurzi u mreži onkoloških kirurških centara u skladu s stručnom odlukom i strategijom liječenja multidisciplinarnog tima te u okviru izvrsnosti  zapadnoeuropskog prosjeka

CILJEVI

Podignuti kvalitetu kirurške onkologije i posljedično boljih ishoda liječenja onkoloških pacijenata (na razinu prosjeka zapadne Europe) te racionalizirati potrošnju dostupnih resursa.

MJERE/AKTIVNOSTI

1. Definiranje minimalnih uvijeta na razini tercijarnih ustanova u kojima se obavljaju točno određeni kirurški postupci (opći kirurški zahvati, urološki zahvati, ginekološki zahvati kao i druga područja u kojima se izvode onkološki kirurški zahvati).

2. Osiguranje dostupnost tercijalnih ustanova u kojima se provode kriruški postupci odgovarajučim prostornim rasporedom.

3. Planiranje infrastrukturnog opremanja tercijarnih ustanova u kojima se obavljaju točno određeni kirurški postupci.

4. Planiranje razvoja ljudskih kapaciteta tercijarnih ustanova u kojima se obavljaju točno određeni kirurški postupci.

5. Planiranje edukacija i trajnog usavršavanja zdravstvenih radnika.

6. Planiranje razvoja specijalizacije iz kirurške onkologije.

7. Praćenje i nadzor kvalitete liječenja kroz klinički značajne parametre poput komplikacija, infekcija, radikalnosti operativnog zahvata, smrtnosti i kontinuirane evaluacije rada pojedinih centara reorganizacijom Registra za rak (Nacionalna baza onkoloških podataka).

8. Planiranje integracije podataka o svim onkološkim pacijentima i ishodima liječenja u Nacionalnu bazu onkoloških podataka.

9. Standardiziranje operativnih procedure kirurškog liječenja od predoperativne pripreme, postoperativnog zbrinjavanja, zbrinjavanja perioperativnog nutritivnog statusa, komplikacija i sl.

10. Izrada smjernica za kirurško onkološko liječenje najčešćih tumora.

11. Definiranje uvjeta za ustanove u kojima će se zbrinjavanje rjeđih tumora i sarkoma (liječenje ovakvih bolesti treba biti centralizirano).

12. Unaprjeđenje modela financiranja i nabave proteza (npr. implantata za dojke, kanila, rastućih proteza, umjetnih zglobova i sl.).

13. Standardiziranje uvjeta odlaska u inozemstvo na kirurško onkološko liječenje.

14. Utvrđivanje obveze prikaza pacijenta pred multidisciplinarnim timom prije operativnog zahvata.

Rokovi provedbe: kontinuirano

DIONICI

• Stručna društva iz područja onkologije i kirurgije

• Zdravstvene ustanove

• Ministarstvo zdravstva

• Hrvatski zavod za hitnu medicinu

• Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

• Međunarodne institucije

IZVORI FINANCIRANJA

• Državni proračun Ministarstva zdravstva u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• Proračun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u okviru sredstava za redovne aktivnosti

• EU fondovi i drugi izvori financiranja

EKONOMSKA ANALIZA

Još uvijek nema dovoljno studija o isplativosti kirurških intervencija. Nekoliko nedavnih studija ukazalo je na vrijednost raznih kirurških pristupa. Utvrđene su bitne razlike među studijama, uglavnom vezano uz učinkovitost. Ovi naizgled kontradiktorni rezultati možda su odraz poteškoća u tumačenju malih razlika između načina liječenja u pogledu dobivenih kvalitetnih godina života. Primjerice, studija objavljena u časopisu World Journal of Urology nije utvrdila povećane troškove laparoskopske nefrektomije u odnosu na otvorenu radikalnu nefrektomiju. Prema drugom primjeru još uvijek je nejasno jesu li dobrobiti radikalne nefrektomije kod starijih pacijenta veće od rizika. Čak i kada studije identificiraju statistički značajne razlike, liječnici su ti koji trebaju odrediti jesu li te razlike klinički značajne. Za neke intervencije koje se smatraju dominantnim strategijama kod raka prostate, dobivene kvalitetne godine života iznosile su  0,013 za aktivni nadzor u odnosu na radikalnu prostatektomiju; i 0,007 za robotski asistirane metode u odnosu na ne-robotske metode. Najviše dobivenih kvalitetnih godina života bilo je 0,57-0,86 za radikalnu prostatektomiju u usporedbi s pažljivim čekanjem, i 0,72 za brahiterapiju u odnosu na konvencionalnu radioterapiju.

Potrebne su dodatne studije koje bi se pozabavile pitanjem vrijednosti u kirurškoj njezi pacijenta. Optimalna skrb definira se kao postupak koji ne zahtijeva ponovni prijem pacijenta,  bez pokazatelja sigurnosti pacijenta, bez infekcija i bez stanja stečenih tijekom boravka u bolnici. Sa stajališta ekonomske analize, „optimalna” kirurška skrb relativno je česta kod svega nekoliko vrsta raka, kao što su rak prostate i bubrega. S obzirom da nema provjerenih podataka o isplativosti postojećih kirurških zahvata, bit će vrlo teško analizirati ekonomski učinak novih metoda kao što je robotski asistirana nefrektomija, za što je potrebna kupnja opreme vrijedne gotovo 2 milijuna USD. Osim toga, troškovi bolnice uključuju sterilne prekrivače, fluorescentno oslikavanje, ligature, šavove, stezaljke, hemostatska sredstva, spužve, portove, ultrazvuk i instrumente – što sve može koštati dodatnih 3.000 USD po zahvatu.